Здравето на костите след менопауза — Ръководство за предотвратяване на остеопороза

Костта е живо тъкан, която постоянно се ремоделира — старата кост се разрушава от клетки, наречени остеокласти, а новата кост се изгражда от клетки, наречени остеобласти. През репродуктивните си години естрогенът поддържа този процес балансиран, като потиска активността на остеокластите и подкрепя функцията на остеобластите.

Когато нивата на естроген спаднат след менопауза, този баланс рязко се променя в посока на разрушаване на костите. Остеокластите стават по-активни и дълготрайни, докато функцията на остеобластите не се увеличава, за да компенсира. Резултатът е нетна загуба на костна плътност, която е най-бърза в първите 5–7 години след менопауза.

Числата са поразителни. Жените преди менопауза губят около 0.5% от костната плътност на година. В първите 5–7 години след менопауза, това се ускорява до 2–3% на година — 4–6 пъти увеличение. След този бърз период, загубата на костна маса се забавя до около 1% на година, но продължава безкрайно. Кумулативно, една жена може да загуби 20% или повече от костната си плътност в десетилетието след менопауза.

Не всички кости са еднакво засегнати. Трабекуларната кост (гъбестата вътрешност на прешлените, бедрото и китката) се губи по-бързо от кортикалната кост (плътният външен слой на дългите кости). Затова най-честите остеопоротични фрактури настъпват в гръбначния стълб (фрактури на компресия на прешлените), бедрото (фрактури на шийката на бедрената кост) и китката (фрактури на Колес).

Фрактурите на бедрото са особено опустошителни. Сред жените над 65 години, които счупят бедро, приблизително 20% умират в рамките на една година, 50% никога не възстановяват предишното си ниво на независимост, а много от тях изискват дългосрочна грижа. Превенцията е много по-ефективна от лечението след настъпване на фрактура.

DEXA (двойна енергийна рентгенова абсорбциометрия) сканирането е златният стандартен тест за измерване на костната минерална плътност (КМП). То е безболезнено, отнема около 10–15 минути, използва много ниска радиация (по-малко от рентгенова снимка на гръдния кош) и измерва костната плътност в бедрото и гръбначния стълб.

Резултатите се отчитат като T-скор, който сравнява вашата костна плътност с тази на здрава 30-годишна жена (когато костната плътност е на върха си). T-скор от -1.0 или по-висок е нормален. Между -1.0 и -2.5 показва остеопения (ниска костна плътност — зона на предупреждение). T-скор от -2.5 или по-нисък показва остеопороза. Под -2.5 с история на фрактура на крехкостта показва тежка остеопороза.

Препоръките за скрининг варират в зависимост от организацията, но общият консенсус е, че всички жени трябва да имат основно DEXA сканиране на 65 години. Въпреки това, по-ранното скрининг (започвайки от менопауза или на 50 години) се препоръчва за жени с рискови фактори, включително фамилна анамнеза за остеопороза или фрактура на бедрото, ниско телесно тегло (ИМТ под 20), пушене, прекомерна употреба на алкохол, ранна менопауза (преди 45 години), продължителна аменорея, дългосрочна употреба на кортикостероиди, ревматоиден артрит или хипертиреоидизъм.

Инструментът FRAX (Инструмент за оценка на риска от фрактура) комбинира вашите DEXA резултати с клинични рискови фактори, за да оцени вашата 10-годишна вероятност за основна остеопоротична фрактура. Това помага да се насочат решенията за лечение — жена с остеопения и множество рискови фактори може да се възползва от медикаменти, докато жена с същия T-скор, но с малко рискови фактори, може да се справи само с интервенции в начина на живот.

Последващите DEXA сканирания обикновено се извършват на всеки 1–2 години за жени на лечение (за мониторинг на отговора) или на всеки 2–5 години за жени с остеопения, които не са на медикаменти.

Калций и витамин D са основните хранителни вещества за здравето на костите, но препоръките са по-нюансирани от "вземете добавка."

Калциевите нужди за жени след менопауза са 1,200 мг на ден (общо от храна плюс добавки). Ключовата дума е общо — хранителните източници трябва да идват на първо място. Една чаша мляко или йогурт осигурява около 300 мг, порция обогатена зърнена закуска или портокалов сок около 200 мг, а 3 унции сардини (с кости) около 325 мг. Тъмнозелени листни зеленчуци, бадеми и тофу също допринасят. Повечето жени получават 600–800 мг само от храна, така че добавка от 400–600 мг обикновено запълва пропастта.

Важно: повече не е по-добре. Приемът на калций над 1,500 мг/ден не е показал допълнителни ползи за костите и може да увеличи риска от сърдечно-съдови заболявания (въпреки че това остава спорно). Вземайте добавки в разделени дози от 500 мг или по-малко за оптимално усвояване, а калциевият карбонат трябва да се приема с храна (калциевият цитрат може да се приема по всяко време).

Витамин D е от съществено значение за усвояването на калций — без адекватен витамин D, можете да приемате колкото искате калций и тялото ви няма да го използва ефективно. Препоръчителният прием за жени след менопауза е 800–1,000 IU на ден, въпреки че много експерти препоръчват 1,000–2,000 IU, особено за жени с по-висок риск или тези с документиран недостиг.

Недостигът на витамин D е изключително често срещан — оценките показват, че 40–50% от жените след менопауза имат недостатъчни нива (под 30 ng/mL). Рисковите фактори включват по-тъмен тен, северни ширини, ограничено слънчево излагане, затлъстяване и условия на малабсорбция. Прост кръвен тест (25-хидроксивитамин D) може да провери вашето ниво, а добавките трябва да целят кръвно ниво от 30–50 ng/mL.

Витамин K2 е новоизгряващ играч в здравето на костите. Той активира остеокалцин, протеин, който помага за свързването на калция с костите. Докато изследванията все още се развиват, някои експерти препоръчват добавки с K2 (100–200 mcg/ден) заедно с калций и витамин D.

Упражненията са една от най-ефективните стратегии за поддържане на костната плътност след менопауза, но не всички упражнения са еднакво полезни. Костите реагират на механично натоварване — те стават по-силни, когато са подложени на стрес и по-слаби, когато не се използват.

Упражненията с натоварване и удар стимулират образуването на костите чрез пиезоелектрическия ефект — механичният стрес върху костта генерира малки електрически сигнали, които стимулират остеобластите. Ходенето е минималната основа, но по-високоинтензивните дейности са по-ефективни: бягане, туризъм, изкачване на стълби, танци и тренировки с подскачане (дори нискоинтензивни плиометрики като стъпки на кутия и малки подскокове) предоставят по-силни сигнали за изграждане на костите.

Силовото обучение е другият критичен компонент. Мускулите дърпат костите в точките на прикрепване, създавайки механичен стрес, който стимулира образуването на костите. Прогресивното силово обучение — при което постепенно увеличавате теглото или съпротивлението с времето — е по-ефективно от използването на същите леки тежести многократно. Ключовите упражнения за здравето на костите целят гръбначния стълб (мертва тяга, редове), бедрата (клекове, напади, хинджи на бедрата) и китките (упражнения за захват, носене на фермери).

Комбинацията от ударни и силови тренировки е по-ефективна от всяка поотделно. Изследвания от изпитанието LIFTMOR показаха, че високоинтензивното силово и ударно обучение (два пъти седмично) подобрява костната плътност в бедрото и гръбначния стълб при жени след менопауза с ниска костна маса — и е безопасно с правилни инструкции.

Какво не помага на костите: плуването и колоезденето, въпреки че са отлични за сърдечно-съдовата фитнес, не предоставят натоварването или ударния стимул, от който костите се нуждаят. Леката йога и разтягането, въпреки че са ценни за гъвкавост и баланс, не генерират достатъчно механичен стрес за значителна полза за костите (въпреки че тренировките за баланс са от съществено значение за предотвратяване на падания).

Дозата има значение. Стремете се към поне 30 минути упражнения с натоварване повечето дни плюс 2–3 сесии на силово обучение седмично. Последователността през месеци и години е по-важна от интензивността в която и да е отделна сесия.

Когато мерките за начин на живот не са достатъчни, няколко класа медикаменти могат ефективно да предотвратят фрактури и, в някои случаи, да възстановят костите.

Бисфосфонатите са първоначалното лечение за повечето жени с остеопороза. Опции включват алендронат (Fosamax — седмична перорална таблетка), ризедронат (Actonel — седмична или месечна перорална таблетка), ибандронат (Boniva — месечна перорална или тримесечна IV) и золедронова киселина (Reclast — веднъж годишна IV инфузия). Те действат, като инхибират остеокластите, забавяйки разрушаването на костите. Те намаляват риска от фрактури с 40–70% в зависимост от мястото. Страничните ефекти включват дразнене на стомашно-чревния тракт (перорални форми — трябва да се приемат на празен стомах с вода, оставайки изправени в продължение на 30 минути) и редки усложнения като остеонекроза на челюстта и атипични фрактури на бедрената кост при много дългосрочна употреба.

Деносумаб (Prolia) е инжекция два пъти годишно, която блокира RANKL, протеин, който активира остеокластите. Той е много ефективен, подобрявайки костната плътност непрекъснато в продължение на 10 години. Важно предупреждение: загубата на костна маса бързо се възстановява, когато деносумабът бъде спрян, така че план за преход към бисфосфонати е от съществено значение, ако се прекрати.

HRT предотвратява загубата на костна маса и намалява риска от фрактури с приблизително 30–40%. Той е особено подходящ за по-млади жени след менопауза, които също имат вазомоторни симптоми. Защитните ефекти върху костите продължават само докато терапията продължава.

Анаболни агенти активно изграждат нова кост, а не само забавят разрушаването. Терапаратид (Forteo) и абалопаратид (Tymlos) са дневни инжекции за до 2 години. Ромозозумаб (Evenity) е месечна инжекция за 1 година. Те обикновено се резервират за жени с тежка остеопороза или тези, които са счупили, въпреки че са получили други лечения.

Лечението обикновено се последва от поддържаща медикация (обикновено бисфосфонат), за да се запазят постигнатите резултати. Изборът на медикамент зависи от тежестта на риска от фрактури, други медицински състояния, предпочитанията на пациента и ценовите съображения.

Да — и това е важно послание на надежда. Докато някога се смяташе, че загубата на костна маса след менопауза е неизбежна и необратима, сега знаем, че костната плътност може да се поддържа, да се забави в своята загуба и в много случаи наистина да се увеличи с правилните интервенции.

Анаболни медикаменти могат наистина да възстановят костите. Ромозозумаб увеличава костната плътност на гръбнака средно с 13% и плътността на бедрото с 5–7% само за една година. Терапаратид увеличава плътността на гръбнака с 8–10% за 2 години. Това са драматични подобрения, които значително намаляват риска от фрактури.

Бисфосфонатите и деносумаб могат да увеличат костната плътност с 3–8% за 3–5 години, основно като позволяват нормалното образуване на костите да продължи, докато потискат прекомерното разрушаване.

HRT, започнат в ранната постменопауза, може напълно да предотврати бързата фаза на загуба на костна маса и може да увеличи костната плътност с 2–5% за 3 години.

Високоинтензивните упражнения могат скромно да увеличат костната плътност. Изпитването LIFTMOR показа увеличения от 2.9% в лумбалния гръбнак и 0.3% в шийката на бедрената кост след 8 месеца на наблюдавано високоинтензивно силово и ударно обучение — значителни подобрения, които се натрупват с времето.

Реалността е, че възстановяването на костите отнема време, последователност и често медикаменти. Ползите от упражненията сами по себе си са скромни в сравнение с медикаментите, но упражненията предоставят допълнителни ползи (мускулна сила, баланс, предотвратяване на падания), които медикаментите не предлагат. Оптималният подход за жени с остеопороза обикновено е медикаменти плюс упражнения плюс хранене.

Превенцията остава по-лесна от лечението. Жена, която поддържа костната си плътност през фазата на бърза загуба в ранната постменопауза (чрез HRT, упражнения и хранене), започва от много по-добра позиция от тази, която трябва да възстанови след години на неразрешена загуба. Затова основното DEXA скрининг и ранната интервенция са толкова ценни.