Възстановяване на тазовото дъно след раждане — Кегели, физиотерапия и кога да потърсите помощ

Тазовото дъно е група мускули, връзки и съединителни тъкани, които обхващат дъното на таза като хамак. То поддържа пикочния мехур, матката и ректума, поддържа континенцията (контрол на урината и изпражненията), допринася за сексуалната функция и усещане, и стабилизира таза и гръбнака.

По време на бременността тазовото дъно носи нарастваща тежест, тъй като бебето и матката растат. Хормонът релаксин разхлабва съединителните тъкани на тазовото дъно в подготовка за раждане. До третия триместър тазовото дъно поддържа значително повече тежест с намалена тъканна цялост.

По време на вагинално раждане мускулите на тазовото дъно се разтягат до приблизително 3 пъти дължината си в покой, за да позволят на бебето да премине. Това е извънредно разтягане — сравнимо с разтягане на бицепса до 3 пъти дължината му. Пудендалният нерв (който осигурява усещане и моторен контрол на тазовото дъно) може да бъде разтегнат или компресиран по време на раждането, временно намалявайки функцията на мускулите.

Резултатът: след вагинално раждане повечето жени имат известна степен на слабост на тазовото дъно, намалено усещане и променена мускулна координация. Травмите на levator ani (преразтягане или разкъсване на основната група мускули на тазовото дъно) се срещат при приблизително 13–36% от вагиналните раждания и са по-чести при раждане с форцепс, продължително натискане и по-големи бебета.

Цезарово раждане: тазовото дъно е засегнато от бременността дори без вагинално раждане. Тежестта на бременността, хормоналните промени и променената стойка натоварват тазовото дъно. Жените, които раждат с цезарово сечение, имат по-ниски нива на травма на тазовото дъно в сравнение с тези, които раждат вагинално, но не са освободени от дисфункция на тазовото дъно.

Ключовото послание: промените в тазовото дъно след раждане са почти универсални. Въпросът не е дали вашето тазово дъно е било засегнато — а как да го рехабилитирате ефективно.

Упражненията Кегел (тренировка на мускулите на тазовото дъно) са основната интервенция за възстановяване на тазовото дъно — но изследванията показват, че до 50% от жените ги изпълняват неправилно, когато получават само вербални или писмени инструкции. Правилната техника е важна.

Намиране на правилните мускули: представете си, че се опитвате да спрете потока на урината по време на уриниране, или да задържите газ в социална ситуация. Мускулите, които ангажирате, са вашето тазово дъно. Трябва да усетите повдигане и стягане вътрешно — не в задните си части, вътрешните бедра или корема. Ако коремът ви видимо се свива, използвате грешните мускули.

Друг сигнал: представете си, че вдигате боровинка с вагината си. Усещането трябва да бъде нежно вътрешно повдигане, а не силно натискане надолу.

Основен протокол за Кегел: стегнете мускулите на тазовото дъно и задръжте за 5 секунди, след това се отпуснете за 5 секунди. Повторете 10 пъти. Правете 3 серии на ден. Когато станете по-силни, увеличете времето на задържане до 10 секунди. Дишайте нормално през цялото време — не задържайте дъха си.

Бързи стягания: в допълнение към задържането, практикувайте бързи контракции (стегнете и веднага отпуснете) — те тренират бързите мускулни влакна, които се активират, когато кашляте, кихате или скачате. Правете 10 бързи стягания след всяка серия на задържане.

Напредък: добавете Кегели към функционални дейности, когато станете по-силни — практикувайте ангажиране на тазовото дъно преди кашляне, кихане, вдигане или всяка дейност, която увеличава коремното налягане (това се нарича "умението" и е доказана стратегия за намаляване на стресовата инконтиненция).

Когато Кегелите сами не са достатъчни: ако правите Кегели последователно в продължение на 6–8 седмици без подобрение, или ако не можете да изолирате правилните мускули, вижте физиотерапевт на тазовото дъно. Те могат да оценят функцията на мускулите ви с вътрешен преглед или биофидбек (който показва на екран дали ангажирате правилните мускули), да определят дали тазовото ви дъно всъщност е твърде стегнато (хипертонично), а не твърде слабо (някои жени трябва да научат да се отпускат, преди да могат да укрепят), и да проектират персонализирана рехабилитационна програма.

Физиотерапията на тазовото дъно е златният стандарт за лечение на следродилна дисфункция на тазовото дъно — и е значително по-ефективна от общите упражнения. Въпреки това много жени не знаят, че съществува, и тя е драстично недоизползвана.

Начална оценка: физиотерапевтът ще вземе подробна история (бременност, раждане, симптоми, цели) и ще извърши преглед, който обикновено включва външно наблюдение на тазовото дъно (търсене на мускулна координация, пролапс, белези), вътрешен дигитален преглед (оценка на мускулната сила, издръжливост, координация и чувствителност — това се прави с разрешение и може да бъде спряно по всяко време), оценка на стабилността на ядрото, стойката и моделите на движение, и възможен биофидбек (малък сензор, който измерва активността на мускулите на тазовото дъно и я показва на екран).

Лечението може да включва тренировка на мускулите на тазовото дъно с обратна връзка в реално време, мануална терапия (вътрешни и външни техники за освобождаване на стегнати мускули, мобилизиране на белези и подобряване на мускулната координация), рехабилитация на ядрото (преподготовка на дълбоките мускули на ядрото да работят в координация с тазовото дъно), образование относно навиците на пикочния мехур и червата (някои навици — като "само за всеки случай" уриниране — всъщност влошават дисфункцията), обучение по биофидбек, електрическа стимулация (за много слаби мускули, които се нуждаят от помощ за активиране), поставяне на пессар (за управление на пролапс) и планиране на прогресивно възстановяване на активността.

Работата с белези е особено важна след перинеални разкъсвания или цезарово раждане. Белезите могат да ограничат движението, да причинят болка и да нарушат функцията на мускулите. Мануалната мобилизация на белезите (след като са напълно заздравели, обикновено 6+ седмици) може значително да подобри комфорта и функцията.

Продължителност и честота: типичният курс на физиотерапия на тазовото дъно е 6–12 сесии в продължение на 2–4 месеца, с домашни упражнения между сесиите. Някои жени се нуждаят от продължаващи поддържащи посещения.

Много експерти сега препоръчват оценка на физиотерапията на тазовото дъно за ВСИЧКИ следродилни жени — не само за тези със симптоми — защото много проблеми са субклинични и по-лесно се решават рано.

Достъп: физиотерапията на тазовото дъно е покрита от повечето застрахователни планове. Може да се нуждаете от направление от вашия акушер-гинеколог или акушерка, въпреки че в някои щати е разрешен директен достъп. APTA (Американската асоциация по физиотерапия) има директория за намиране на специалисти по тазово дъно.

Пролапс на тазовите органи (POP) настъпва, когато мускулите и съединителните тъкани на тазовото дъно отслабнат до точката, в която един или повече тазови органи (пикочен мехур, матка или ректум) се спускат в или изпъкват от вагиналния канал. Звучи тревожно, но е по-често, отколкото може да си помислите — и е силно лечимо.

Разпространение: приблизително 50% от жените, които са родили вагинално, имат известна степен на пролапс при преглед, въпреки че много от тях са асимптоматични и не знаят. Симптоматичният пролапс засяга около 6–8% от жените. Рискът нараства с вагинално раждане (особено многократни раждания, големи бебета и инструментално раждане), стареене, затлъстяване, хроничен запек/натоварване, тежко вдигане и генетична предразположеност.

Видове пролапс: цистоцеле (пикочният мехур пада в предната вагинална стена — най-често срещаният тип), маточен пролапс (матката се спуска в вагиналния канал), ректоцеле (ректумът изпъква в задната вагинална стена) и ентероцеле (тънкото черво натиска в горната вагинална стена).

Симптоми: усещане за тежест, налягане или "нещо, което излиза" в тазовата област, видима или осезаема изпъкналост при вагиналния отвор, затруднения с уринирането или движенията на червата, болка в долната част на гърба, която се влошава при стоене, и симптоми, които се влошават при продължително стоене, тежко вдигане или в края на деня и се подобряват при легнало положение.

Лечението е стъпаловидно: физиотерапията на тазовото дъно е първоначалното лечение за лек до умерен пролапс и може значително да подобри симптомите и да предотврати прогресията. Пессар (силиконово устройство, поставяно вагинално) поддържа пролапсираните органи и осигурява незабавно облекчение на симптомите — много жени успешно използват пессари в продължение на години. Операцията (различни процедури за ремонт) е запазена за симптоматичен пролапс, който не реагира на консервативно лечение.

Критичното послание: пролапсът е често срещан, не е ваша вина и е лечим. Ранната намеса (физиотерапия на тазовото дъно, промени в начина на живот) може да предотврати лек пролапс да стане тежък. Ако имате симптоми, не чакайте — вижте специалист по тазово дъно.

Възстановяването на тазовото дъно е процес, който отнема месеци, а не седмици — и разбирането на реалистичния график ви помага да останете ангажирани с рехабилитацията и да избегнете разочарование.

Седмици 0–6: начално заздравяване. Мускулите на тазовото дъно се възстановяват от разтягането и натоварването по време на раждането. Нежни Кегели могат да започнат в рамките на дни след вагинално раждане (ако е удобно) или след отстраняване на катетър след цезарово сечение. Това не е за укрепване — става въпрос за повторно свързване с мускулите и започване на възстановяване на невромускулния контрол. Може да не усетите много в началото, и това е нормално.

Седмици 6–12: активната рехабилитация започва. Ако посещавате физиотерапевт на тазовото дъно, това е моментът, в който започва целенасочената работа. Възстановявате сила, координация и издръжливост. Подобренията в континенцията и функцията на ядрото обикновено започват през този период. Някои жени забелязват значително подобрение; други все още са в ранни стадии.

3–6 месеца: прогресивно укрепване. Упражненията за тазовото дъно стават по-предизвикателни (по-дълги задържания, повече повторения, интеграция с функционални движения). Връщането към дейности с по-висок удар трябва да бъде ръководено от оценка на тазовото дъно — не само от времето след раждането. Повечето жени виждат значително подобрение в инконтиненцията, симптомите на пролапс и сексуалната функция през този период.

6–12 месеца: продължаваща оптимизация. За повечето жени функцията на тазовото дъно е значително подобрена до този момент, въпреки че някои продължават да виждат напредък след 12 месеца. Жените с по-сериозни наранявания (разкъсвания от трета/четвърта степен, авулсия на levator ani) може да имат по-дълга траектория на възстановяване и да се възползват от продължаваща физиотерапия на тазовото дъно.

Фактори, които влияят на скоростта на възстановяване: тежест на нараняването на тазовото дъно, последователност на упражненията за тазовото дъно, дали работите с физиотерапевт на тазовото дъно, статус на кърмене (релаксин остава повишен, което потенциално забавя възстановяването на тъканите), общо здраве и хранене, и генетика (някои жени имат естествено по-устойчиви съединителни тъкани).

Дългосрочната перспектива: здравето на тазовото дъно е практика за цял живот. Упражненията и осъзнаването, които развивате след раждането, ще ви служат десетилетия — през перименопаузата, менопаузата и след това. Инвестирането в тазовото дъно сега носи натрупващи се ползи.

Да — и това е важна причина да приемате рехабилитацията на тазовото дъно сериозно след раждането, дори ако текущите симптоми са леки.

Бременността и раждането са най-съществените рискови фактори за дисфункция на тазовото дъно при жените. Но ефектите може да не се проявят напълно до години или десетилетия по-късно. Жена, която има лека стресова инконтиненция след раждането, може да установи, че тя се влошава по време на перименопаузата (когато оттеглянето на естроген допълнително отслабва тъканите на тазовото дъно) или след менопаузата.

Връзката с естрогена: естрогенът поддържа здравето на мускулите на тазовото дъно, съединителните тъкани и лигавицата на уретрата. След менопаузата, оттеглянето на естроген може да реактивира или влоши проблемите с тазовото дъно, които преди това са били управлявани или субклинични. Затова много жени, които "са се възстановили" от следродилни проблеми с тазовото дъно, развиват отново симптоми на инконтиненция или пролапс в 50-те и 60-те си години.

Кумулативен риск: всяко вагинално раждане добавя натоварване на тазовото дъно. Жените, които са имали многократни вагинални раждания, имат по-високи проценти на пролапс и инконтиненция по-късно в живота. Нараняванията се натрупват — въпреки че добрата новина е, че рехабилитацията също се натрупва.

Превантивни стратегии: поддържайте упражненията за тазовото дъно като практика за цял живот (не само след раждане), продължавайте редовни упражнения (общата фитнес поддържа функцията на тазовото дъно), поддържайте здравословно тегло (излишното тегло увеличава натоварването на тазовото дъно), избягвайте хронично натоварване (проактивно лекувайте запека) и обмислете преглед на тазовото дъно по време на перименопаузата (преди симптомите да станат проблематични).

Вагиналният естроген след менопаузата може да помогне за поддържане на здравето на тъканите на тазовото дъно и да намали прогресията на инконтиненцията и пролапса.

По-широката картина: следродилната рехабилитация на тазовото дъно не е само за възстановяване след раждане — става въпрос за полагане на основите за здравето на таза през целия ви живот. Инвестицията, която правите сега в укрепване, осъзнаване и здравословни навици, ви защитава през менопаузата и след това.

Ако имате неразрешени проблеми с тазовото дъно от раждане, което е било преди години, не е твърде късно. Физиотерапията на тазовото дъно може да помогне дори десетилетия след раждането. Вашите мускули на тазовото дъно все още са мускули — те все още могат да бъдат укрепени.