Salut Òssia Després de la Menopausa — Guia de Prevenció de l'Osteoporosi

L'os és un teixit viu que s'està remodelant constantment — l'os vell és descomposat per cèl·lules anomenades osteoclasts i l'os nou és construït per cèl·lules anomenades osteoblasts. Al llarg dels teus anys reproductius, l'estrogen manté aquest procés equilibrat suprimint l'activitat dels osteoclasts i recolzant la funció dels osteoblasts.

Quan els nivells d'estrogen cauen després de la menopausa, aquest equilibri es desplaça dràsticament cap a la descomposició òssia. Els osteoclasts es tornen més actius i viuen més temps, mentre que la funció dels osteoblasts no augmenta per compensar. El resultat és una pèrdua neta de densitat òssia que és més ràpida en els primers 5–7 anys després de la menopausa.

Les xifres són sorprenents. Les dones premenopàusiques perden aproximadament un 0.5% de densitat òssia cada any. En els primers 5–7 anys després de la menopausa, això s'accelera fins al 2–3% per any — un augment de 4–6 vegades. Després d'aquesta fase ràpida, la pèrdua òssia es redueix a aproximadament un 1% per any però continua indefinidament. Acumulativament, una dona pot perdre un 20% o més de la seva densitat òssia en la dècada següent a la menopausa.

No tots els ossos es veuen afectats de la mateixa manera. L'os trabecular (l'interior esponjós de les vèrtebres, el maluc i el canell) es perd més ràpidament que l'os cortical (la capa externa densa dels ossos llargs). Aquesta és la raó per la qual les fractures osteoporòtiques més comunes es produeixen a la columna vertebral (fractures de compressió vertebral), el maluc (fractures del coll femoral) i el canell (fractures de Colles).

Les fractures de maluc són particularment devastadores. Entre les dones de més de 65 anys que fracturen un maluc, aproximadament un 20% moren en un any, un 50% mai recuperen el seu nivell anterior d'independència, i moltes necessiten atenció a llarg termini. La prevenció és molt més efectiva que el tractament després que es produeixi una fractura.

Una exploració DEXA (absorciometria de raigs X de doble energia) és la prova d'or per mesurar la densitat mineral òssia (DMO). És indolora, dura uns 10–15 minuts, utilitza radiació molt baixa (menys que una radiografia de tòrax) i mesura la densitat òssia al maluc i a la columna vertebral.

Els resultats es reporten com un T-score, que compara la teva densitat òssia amb la d'una dona sana de 30 anys (quan la densitat òssia arriba al seu màxim). Un T-score de -1.0 o superior és normal. Entre -1.0 i -2.5 indica osteopènia (densitat òssia baixa — una zona d'advertència). Un T-score de -2.5 o inferior indica osteoporosi. Per sota de -2.5 amb un historial de fractura de fragilitat indica osteoporosi severa.

Les recomanacions de detecció varien segons l'organització, però el consens general és que totes les dones haurien de fer-se una exploració DEXA de línia base als 65 anys. No obstant això, es recomana una detecció més primerenca (a partir de la menopausa o als 50 anys) per a dones amb factors de risc que inclouen antecedents familiars d'osteoporosi o fractura de maluc, pes corporal baix (IMC inferior a 20), fumar, consum excessiu d'alcohol, menopausa precoç (abans dels 45 anys), amenorrea prolongada, ús prolongat de corticosteroides, artritis reumatoide o hipertiroidisme.

L'eina FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) combina els teus resultats DEXA amb factors de risc clínics per estimar la teva probabilitat de 10 anys d'una fractura osteoporòtica major. Això ajuda a guiar les decisions de tractament — una dona amb osteopènia i múltiples factors de risc pot beneficiar-se de medicació, mentre que una dona amb el mateix T-score però pocs factors de risc podria gestionar-se només amb intervencions de estil de vida.

Les exploracions DEXA de seguiment es realitzen normalment cada 1–2 anys per a dones en tractament (per monitorar la resposta) o cada 2–5 anys per a dones amb osteopènia que no estan en medicació.

El calci i la vitamina D són els nutrients fonamentals per a la salut òssia, però les recomanacions són més matisades que "prendre un suplement."

Les necessitats de calci per a les dones postmenopàusiques són de 1,200 mg per dia (total de menjar més suplements). La paraula clau és total — les fonts alimentàries haurien de ser la prioritat. Una tassa de llet o iogurt proporciona aproximadament 300 mg, una ració de cereals enriquits o suc de taronja uns 200 mg, i 3 unces de sardines (amb espines) uns 325 mg. Les verdures de fulla verda fosca, les ametlles i el tofu també contribueixen. La majoria de les dones obtenen 600–800 mg només dels aliments, així que un suplement de 400–600 mg normalment cobreix la diferència.

Important: més no és millor. La ingesta de calci superior a 1,500 mg/dia no ha mostrat beneficis addicionals per a l'os i pot augmentar el risc cardiovascular (tot i que això segueix sent debatut). Pren els suplements en dosis dividides de 500 mg o menys per a una absorció òptima, i el carbonat de calci s'ha de prendre amb menjar (el citrat de calci es pot prendre en qualsevol moment).

La vitamina D és essencial per a l'absorció de calci — sense una vitamina D adequada, pots prendre tot el calci que vulguis i el teu cos no l'utilitzarà de manera efectiva. La ingesta recomanada per a les dones postmenopàusiques és de 800–1,000 IU per dia, tot i que molts experts recomanen 1,000–2,000 IU, particularment per a dones amb un risc més alt o aquelles amb deficiència documentada.

La deficiència de vitamina D és extremadament comuna — les estimacions suggereixen que el 40–50% de les dones postmenopàusiques tenen nivells insuficients (per sota de 30 ng/mL). Els factors de risc inclouen pell més fosca, latituds del nord, exposició limitada al sol, obesitat i condicions de mala absorció. Una simple anàlisi de sang (25-hidroxivitamina D) pot comprovar el teu nivell, i la suplementació hauria d'aspirar a un nivell sanguini de 30–50 ng/mL.

La vitamina K2 és un jugador emergent en la salut òssia. Activa l'osteocalcina, una proteïna que ajuda a unir el calci a l'os. Tot i que la investigació encara s'està desenvolupant, alguns experts recomanen la suplementació de K2 (100–200 mcg/dia) juntament amb calci i vitamina D.

L'exercici és una de les estratègies més efectives per mantenir la densitat òssia després de la menopausa, però no tots els exercicis són igual de beneficiosos. Els ossos responen a la càrrega mecànica — es tornen més forts quan són sotmesos a estrès i més febles quan no s'utilitzen.

L'exercici d'impacte amb pes estimula la formació d'ossos a través de l'efecte piezoelèctric — l'estrès mecànic sobre l'os genera petits senyals elèctrics que estimulen els osteoblasts. Caminar és el mínim bàsic, però les activitats d'alt impacte són més efectives: córrer, fer senderisme, pujar escales, ballar i entrenament de salts (fins i tot pliomètrics de baix nivell com els passos de caixa i petits salts) proporcionen senyals més fortes per a la construcció d'ossos.

L'entrenament de resistència és l'altre component crític. Els músculs tiren dels ossos als seus punts d'adhesió, creant l'estrès mecànic que estimula la formació d'ossos. L'entrenament de resistència progressiu — on augmentes gradualment el pes o la resistència amb el temps — és més efectiu que utilitzar els mateixos pesos lleugers repetidament. Els exercicis clau per a la salut òssia se centren en la columna vertebral (mortals, rems), malucs (squats, estirades, bisagres de maluc) i canells (exercicis de força, transports de pagesos).

La combinació d'entrenament d'impacte i de resistència és més efectiva que qualsevol d'ells per separat. La investigació del trial LIFTMOR va mostrar que l'entrenament de resistència i d'impacte d'alta intensitat (dues vegades per setmana) va millorar la densitat òssia al maluc i a la columna vertebral en dones postmenopàusiques amb baixa massa òssia — i era segur amb la instrucció adequada.

El que no ajuda els ossos: nedar i pedalar, tot i ser excel·lents per a la forma física cardiovascular, no proporcionen l'estímul de pes o d'impacte que necessiten els ossos. El ioga suau i l'estirament, tot i ser valuosos per a la flexibilitat i l'equilibri, no generen prou estrès mecànic per a un benefici òssia significatiu (tot i que l'entrenament d'equilibri és crucial per a la prevenció de caigudes).

La dosi importa. Apunta a fer almenys 30 minuts d'exercici amb pes la majoria dels dies més 2–3 sessions d'entrenament de resistència per setmana. La consistència al llarg de mesos i anys és més important que la intensitat en qualsevol sessió individual.

Quan les mesures d'estil de vida no són suficients, diverses classes de medicaments poden prevenir efectivament les fractures i, en alguns casos, reconstruir os.

Els bisfosfonats són el tractament de primera línia per a la majoria de les dones amb osteoporosi. Les opcions inclouen alendronat (Fosamax — comprimit oral setmanal), risedronat (Actonel — comprimit oral setmanal o mensual), ibandronat (Boniva — comprimit oral mensual o IV trimestral), i àcid zoledrònic (Reclast — infusió IV anual). Funcionen inhibint els osteoclasts, alentint la descomposició òssia. Redueixen el risc de fractures entre un 40–70% depenent del lloc. Els efectes secundaris inclouen irritació gastrointestinal (formes orals — s'han de prendre amb l'estómac buit amb aigua, mantenint-se dret durant 30 minuts) i complicacions rares com osteonecrosi de la mandíbula i fractures femorals atípiques amb un ús molt prolongat.

Denosumab (Prolia) és una injecció semestral que bloqueja RANKL, una proteïna que activa els osteoclasts. És molt efectiva, millorant la densitat òssia contínuament durant 10 anys. Advertència important: la pèrdua òssia es recupera ràpidament quan s'atura el denosumab, així que un pla de transició als bisfosfonats és essencial si es descontinua.

L'HRT prevé la pèrdua òssia i redueix el risc de fractures aproximadament un 30–40%. És particularment apropiada per a dones postmenopàusiques més joves que també tenen símptomes vasomotors. Els efectes protectors per a l'os duren només mentre la teràpia continua.

Els agents anabòlics construeixen activament nou os en lloc de només alentir la descomposició. Teriparatide (Forteo) i abaloparatide (Tymlos) són injeccions diàries durant fins a 2 anys. Romosozumab (Evenity) és una injecció mensual durant 1 any. Aquests es reserven normalment per a dones amb osteoporosi severa o aquelles que han fracturat malgrat altres tractaments.

El tractament es segueix normalment amb un medicament de manteniment (normalment un bisfosfonat) per preservar les millores. L'elecció del medicament depèn de la gravetat del risc de fractures, altres condicions mèdiques, preferències del pacient i consideracions de cost.

Sí — i aquest és un missatge important d'esperança. Mentre que abans es creia que la pèrdua òssia després de la menopausa era inevitable i irreversible, ara sabem que la densitat òssia pot ser mantinguda, alentida en la seva disminució, i en molts casos realment augmentada amb les intervencions adequades.

Els medicaments anabòlics poden realment reconstruir os. Romosozumab augmenta la densitat òssia de la columna vertebral en un 13% de mitjana i la densitat del maluc en un 5–7% en només un any. Teriparatide augmenta la densitat de la columna en un 8–10% durant 2 anys. Aquestes són millores dramàtiques que redueixen significativament el risc de fractures.

Els bisfosfonats i el denosumab poden augmentar la densitat òssia entre un 3–8% durant 3–5 anys, principalment permetent que la formació òssia normal procedeixi mentre s'ofega la descomposició excessiva.

L'HRT iniciada a la menopausa primerenca pot prevenir completament la fase de pèrdua ràpida d'ossos i pot augmentar la densitat òssia entre un 2–5% durant 3 anys.

L'exercici d'alta intensitat pot augmentar modestament la densitat òssia. El trial LIFTMOR va mostrar guanys del 2.9% a la columna lumbar i del 0.3% al coll femoral durant 8 mesos d'entrenament de resistència i d'impacte d'alta intensitat supervisat — millores significatives que es acumulen al llarg dels anys.

La realitat: reconstruir os requereix temps, consistència i sovint medicació. Les millores només amb l'exercici són modestes en comparació amb els medicaments, però l'exercici proporciona beneficis addicionals (força muscular, equilibri, prevenció de caigudes) que els medicaments no ofereixen. L'enfocament òptim per a les dones amb osteoporosi és normalment medicació més exercici més nutrició.

La prevenció continua sent més fàcil que el tractament. Una dona que manté la densitat òssia durant la fase de pèrdua ràpida de la menopausa primerenca (a través de HRT, exercici i nutrició) comença des d'una posició molt millor que una que necessita reconstruir després d'anys de pèrdua no tractada. Aquesta és la raó per la qual la detecció DEXA de línia base i la intervenció primerenca són tan valuoses.