ძვლის ჯანმრთელობა მენოპაუზის შემდეგ — ოსტეოპოროზის პრევენციის სახელმძღვანელო

ძვალი ცოცხალი ქსოვილია, რომელიც მუდმივად გადაკეთდება — ძველი ძვალი იშლება ოსტეოკლასტების მიერ და ახალი ძვალი შენდება ოსტეობლასტების მიერ. თქვენი რეპროდუქციული წლის განმავლობაში, ესტროგენი ამ პროცესს ბალანსში ინარჩუნებს, ოსტეოკლასტების აქტივობას აჩერებს და ოსტეობლასტების ფუნქციას უჭერს მხარს.

როდესაც ესტროგენის დონეები მენოპაუზის შემდეგ ეცემა, ეს ბალანსი მკვეთრად იცვლება ძვლის დაშლისკენ. ოსტეოკლასტები უფრო აქტიურები და ხანგრძლივი სიცოცხლის მქონენი ხდებიან, ხოლო ოსტეობლასტების ფუნქცია არ იზრდება კომპენსაციისთვის. შედეგად, ძვლის სიმკვრივის ნეტო დაკარგვა ხდება, რაც ყველაზე სწრაფია მენოპაუზის შემდეგ პირველ 5–7 წელს.

ციფრები შთამბეჭდავია. პრემენოპაუზური ქალები ყოველ წელს დაახლოებით 0.5%-ს კარგავენ ძვლის სიმკვრივას. მენოპაუზის შემდეგ პირველ 5–7 წელს ეს 2–3%-მდე აჩქარებს — 4–6-ჯერ მეტი. ამ სწრაფი ფაზის შემდეგ, ძვლის დაკარგვა 1%-მდე შენელდება, მაგრამ უსასრულოდ გრძელდება. კუმულატიურად, ქალი შეიძლება დაკარგოს 20% ან მეტი თავისი ძვლის სიმკვრივა მენოპაუზის შემდეგ ათწლეულში.

ყველა ძვალი თანაბრად არ ზიანდება. ტრაბეკულარული ძვალი (ვერტებრების, მუხლის და მტევნის სპონგური შიდა ნაწილი) უფრო სწრაფად იკარგება, ვიდრე კორტიკალური ძვალი (გრძელი ძვლების მჭიდრო გარე ფენა). ამიტომ, ყველაზე გავრცელებული ოსტეოპოროზული მოტეხილობები ხდება ზურგში (ვერტებრული კომპრესიული მოტეხილობები), მუხლში (ფემორალური კისრის მოტეხილობები) და მტევანში (კოლლეს მოტეხილობები).

მუხლის მოტეხილობები განსაკუთრებით დამანგრეველია. 65 წლის ზემოთ ქალებში, რომლებიც მუხლს იშლიან, დაახლოებით 20% ერთ წელიწადში იღუპება, 50% არასდროს აღიდგენენ თავის წინა დამოუკიდებლობის დონეს და ბევრს სჭირდება ხანგრძლივი მოვლა. პრევენცია გაცილებით ეფექტურია, ვიდრე მკურნალობა მოტეხილობის შემდეგ.

DEXA (დუალ-ენერგიის რენტგენის აბსორბციომეტრია) სკანა ძვლის მინერალური სიმკვრივის (BMD) გაზომვის ოქროს სტანდარტული ტესტია. ეს უსიამოვნოა, დაახლოებით 10–15 წუთი გრძელდება, იყენებს ძალიან დაბალ რადიოაქტიურობას (მცირედ ვიდრე გულმკერდის რენტგენი) და ზომავს ძვლის სიმკვრივეს მუხლსა და ზურგში.

შედეგები T-ქულით იწერება, რაც თქვენს ძვლის სიმკვრივეს ჯანმრთელი 30 წლის ქალის სიმკვრივესთან შედარებით აფასებს (როდესაც ძვლის სიმკვრივე მწვერვალზეა). T-ქულა -1.0 ან მეტი ნორმალურია. -1.0 და -2.5 შორის მიუთითებს ოსტეოპენიის (დაბალი ძვლის სიმკვრივე — გაფრთხილების ზონა). T-ქულა -2.5 ან ნაკლები მიუთითებს ოსტეოპოროზზე. -2.5-ზე დაბლა, თუ არსებობს მოტეხილობის ისტორია, მიუთითებს მძიმე ოსტეოპოროზზე.

სკრინინგის რეკომენდაციები ორგანიზაციებს შორის განსხვავდება, მაგრამ საერთო კონსენსუსია, რომ ყველა ქალმა უნდა გაიკეთოს საწყისი DEXA სკანა 65 წლის ასაკში. თუმცა, უფრო ადრე სკრინინგი (მენოპაუზის დაწყებიდან ან 50 წლის ასაკში) რეკომენდირებულია ქალებისთვის, რომლებსაც აქვთ რისკის ფაქტორები, მათ შორის ოსტეოპოროზის ან მუხლის მოტეხილობის ოჯახური ისტორია, დაბალი სხეულის წონა (BMI 20-ზე ნაკლები), მოწევა, ზედმეტი ალკოჰოლის მოხმარება, ადრე მენოპაუზა (45 წლის ასაკამდე), ხანგრძლივი ამენორეა, ხანგრძლივი კორტიკოსტეროიდების გამოყენება, რევმატოიდული ართრიტი ან ჰიპერთირეოზი.

FRAX ინსტრუმენტი (მოტეხილობის რისკის შეფასების ინსტრუმენტი) აერთიანებს თქვენს DEXA შედეგებს კლინიკურ რისკის ფაქტორებთან, რათა დაადგინოს თქვენი 10-წლიანი ალბათობა დიდი ოსტეოპოროზული მოტეხილობის. ეს ეხმარება მკურნალობის გადაწყვეტილებების მიღებაში — ქალი, რომელსაც აქვს ოსტეოპენია და მრავალი რისკის ფაქტორი, შეიძლება სარგებლობდეს მედიკამენტებით, ხოლო ქალი, რომელსაც იგივე T-ქულა აქვს, მაგრამ ცოტა რისკის ფაქტორი, შეიძლება მხოლოდ ცხოვრების წესის ინტერვენციებით მართოს.

შემდგომი DEXA სკანები ჩვეულებრივ ტარდება ყოველ 1–2 წელიწადში ქალებისთვის, რომლებიც მკურნალობაში არიან (რეაქციის მონიტორინგისთვის) ან ყოველ 2–5 წელიწადში ქალებისთვის, რომლებსაც აქვთ ოსტეოპენია და არ არიან მედიკამენტებზე.

კალციუმი და ვიტამინ D ძვლის ჯანმრთელობის საფუძვლური ნუტრიენტები არიან, მაგრამ რეკომენდაციები უფრო ნიუანსულია, ვიდრე "მიიღეთ დამატება."

მენოპაუზის შემდეგ ქალებისთვის კალციუმის საჭიროება არის 1,200 მგ დღეში (სრული საკვებიდან და დამატებებისგან). მთავარი სიტყვა არის სრული — საკვები წყაროები უნდა იყოს პირველი. ერთი ჭიქა რძე ან იოგურტი დაახლოებით 300 მგ-ს იძლევა, გაძლიერებული მარცვლეულის ან ფორთოხლის წვენის ერთი პორციაც დაახლოებით 200 მგ-ს, ხოლო 3 უნცია სარდინები (ძვლებით) დაახლოებით 325 მგ-ს. მუქი ფოთლოვანი მწვანილი, ნუში და ტოფუ ასევე ხელს უწყობენ. უმეტეს ქალებს 600–800 მგ საკვებიდან აქვთ, ამიტომ 400–600 მგ-ის დამატება ჩვეულებრივ ხიდს ქმნის.

მნიშვნელოვანი: მეტი არ ნიშნავს უკეთესს. კალციუმის მიღება 1,500 მგ/დღეზე ზემოთ დამატებით ძვლის სარგებელს არ აჩვენებს და შეიძლება გაზარდოს გულსისხლძარღვთა რისკი (თუმცა ეს კვლავ განხილვის საგანია). მიიღეთ დამატებები 500 მგ ან ნაკლებად გაწვდილი დოზებით ოპტიმალური აბსორბციისთვის, და კალციუმის კარბონატი უნდა მიიღოთ საკვებთან ერთად (კალციუმის ციტრატი ნებისმიერ დროს შეიძლება მიიღოთ).

ვიტამინ D აუცილებელია კალციუმის აბსორბციისთვის — საკმარისი ვიტამინ D-ის გარეშე, შეგიძლიათ მიიღოთ ყველა კალციუმი, რაც გსურთ, და თქვენი სხეული ეფექტურად ვერ გამოიყენებს მას. რეკომენდებული მიღება მენოპაუზის შემდეგ ქალებისთვის არის 800–1,000 IU დღეში, თუმცა ბევრი ექსპერტი 1,000–2,000 IU-ს რეკომენდირებს, განსაკუთრებით ქალებისთვის, რომლებიც უფრო მაღალი რისკის ქვეშ არიან ან ვინც დოკუმენტირებული დეფიციტით არიან.

ვიტამინ D-ის დეფიციტი ძალიან გავრცელებულია — შეფასებები მიუთითებს, რომ 40–50% მენოპაუზის შემდეგ ქალებს აქვთ არასაკმარისი დონეები (30 ng/mL-ზე დაბლა). რისკის ფაქტორები მოიცავს მუქ კანს, ჩრდილოეთ განედებს, მზის შეზღუდულ ექსპოზიციას, სიმსუქნეს და მავნე პირობებს. მარტივი სისხლის ტესტი (25-ჰიდროქსივიტამინ D) შეიძლება შეამოწმოს თქვენი დონე, და დამატება უნდა მიზნად ისახავდეს სისხლის დონეს 30–50 ng/mL.

ვიტამინ K2 ახალი მოთამაშეა ძვლის ჯანმრთელობის სფეროში. ის აქტივирует ოსტეოკალცინს, პროტეინს, რომელიც ხელს უწყობს კალციუმის ძვლებთან დაკავშირებას. მიუხედავად იმისა, რომ კვლევა კვლავ ვითარდება, ზოგი ექსპერტი K2-ის დამატებას (100–200 მიკროგრამი/დღეში) რეკომენდირებს კალციუმისა და ვიტამინ D-ის გვერდით.

ვარჯიში ერთ-ერთი ყველაზე ეფექტური სტრატეგიაა ძვლის სიმკვრივის შენარჩუნებისთვის მენოპაუზის შემდეგ, მაგრამ ყველა ვარჯიში თანაბრად სასარგებლო არ არის. ძვლები მექანიკურ დატვირთვაზე რეაგირებენ — ისინი ძლიერდებიან, როდესაც სტრესზე ექვემდებარებიან და სუსტდებიან, როდესაც არ გამოიყენება.

წონის მატების გავლენის ვარჯიშები სტიმულირებს ძვლის ფორმირებას პიეზოელექტრული ეფექტის საშუალებით — მექანიკური სტრესი ძვალზე წარმოქმნის პატარა ელექტრული სიგნალებს, რომლებიც სტიმულირებენ ოსტეობლასტებს. სიარული მინიმალური საწყისი დონეა, მაგრამ უფრო მაღალი გავლენის აქტივობები უფრო ეფექტურია: დარბევა, მთებში სიარული, კიბეზე ასვლა, ცეკვა და ხტომის ტრენინგი (თუნდაც დაბალი დონე პლიომეტრიკა, როგორიცაა ყუთზე ასვლა და მცირე ხტომები) უფრო ძლიერი ძვლის მშენებლობის სიგნალებს აწვდიან.

წინააღმდეგობის ტრენინგი არის მეორე კრიტიკული კომპონენტი. კუნთები ძვლებზე მიაწვდიან მათ მიმაგრების წერტილებზე, რაც ქმნის მექანიკურ სტრესს, რომელიც სტიმულირებს ძვლის ფორმირებას. პროგრესული წინააღმდეგობის ტრენინგი — როდესაც თანდათანობით ზრდით წონის ან წინააღმდეგობის — უფრო ეფექტურია, ვიდრე ერთნაირი მსუბუქი წონების განმეორებით გამოყენება. ძირითადი ვარჯიშები ძვლის ჯანმრთელობისთვის მიზნად ისახავს ზურგს (დედლიფტები, რიგები), მუხლებს (სკვატები, ლუნგები, მუხლის ჩაღრმავება) და მტევნებს (დაჭერის ვარჯიშები, ფერმერის გადატანა).

წარმოების და წინააღმდეგობის ტრენინგის კომბინაცია უფრო ეფექტურია, ვიდრე ორივე ცალ-ცალკე. LIFTMOR-ის კვლევამ აჩვენა, რომ მაღალი ინტენსივობის წინააღმდეგობის და გავლენის ტრენინგმა (ორად კვირაში) გააუმჯობესა ძვლის სიმკვრივე მუხლსა და ზურგში მენოპაუზის შემდეგ ქალებში, რომლებიც დაბალი ძვლის მასით იყვნენ — და უსაფრთხო იყო სწორი ინსტრუქციის პირობებში.

რა არ ეხმარება ძვლებს: ცურვა და ველოსიპედით სიარული, მიუხედავად იმისა, რომ შესანიშნავია გულსისხლძარღვთა ჯანმრთელობისთვის, არ აწვდიან ძვლის საჭირო წონის მატების ან გავლენის სტიმულს. მსუბუქი იოგა და გაწვდვა, მიუხედავად იმისა, რომ ღირებული არიან მოქნილობისა და ბალანსისთვის, არ წარმოქმნიან საკმარის მექანიკურ სტრესს მნიშვნელოვანი ძვლის სარგებლისთვის (თუმცა ბალანსის ტრენინგი კრიტიკულია დაცემის პრევენციისთვის).

დოზა მნიშვნელოვანია. მიზნად ისახეთ მინიმუმ 30 წუთი წონის მატების ვარჯიშის უმეტეს დღეებში და 2–3 წინააღმდეგობის ტრენინგის სესიები კვირაში. თანმიმდევრულობა თვეების და წლების განმავლობაში უფრო მნიშვნელოვანია, ვიდრე ინტენსივობა ნებისმიერ ერთ სესიაში.

როდესაც ცხოვრების წესის ზომები საკმარისი არ არის, რამდენიმე კლასის მედიკამენტები ეფექტურად შეუძლიათ предотვინონ მოტეხილობები და ზოგიერთ შემთხვევაში, ძვლის აღდგენა.

ბისფოსფონატები არის პირველი ხაზის მკურნალობა უმეტეს ქალებისთვის, რომლებსაც აქვთ ოსტეოპოროზი. ვარიანტები მოიცავს ალენდრონატს (Fosamax — კვირაში ერთხელ მიღებული ტაბლეტი), რიზედრონატს (Actonel — კვირაში ან თვეში ერთხელ მიღებული ტაბლეტი), იბანდრონატს (Boniva — თვეში ერთხელ მიღებული ტაბლეტი ან კვარტალში ერთხელ IV), და ზოლედრონატ მჟავას (Reclast — ერთხელ წელიწადში IV ინფუზია). ისინი მუშაობენ ოსტეოკლასტების ინჰიბირებით, რაც ძვლის დაშლას აფერხებს. ისინი ამცირებენ მოტეხილობის რისკს 40–70%-ით, დამოკიდებულია ადგილმდებარეობაზე. გვერდითი ეფექტები მოიცავს GI გაღიზიანებას (ორალური ფორმები — უნდა მიიღოს ცარიელი კუჭით წყლით, 30 წუთის განმავლობაში სწორი პოზიციით) და იშვიათი გართულებები, როგორიცაა ყბის ოსტეონეკროზი და არატიპიური ფემორის მოტეხილობები ძალიან ხანგრძლივი გამოყენების შემთხვევაში.

დენოსუმაბი (Prolia) არის ორჯერ წელიწადში გაკეთებული ინექცია, რომელიც ბლოკავს RANKL-ს, პროტეინს, რომელიც აქტივირებს ოსტეოკლასტებს. ეს ძალიან ეფექტურია, ძვლის სიმკვრივეს უწყვეტად აუმჯობესებს 10 წლის განმავლობაში. მნიშვნელოვანი caveat: ძვლის დაკარგვა სწრაფად აღდგება, როდესაც დენოსუმაბი შეწყვეტილია, ამიტომ აუცილებელია გადასვლის გეგმა ბისფოსფონატებზე, თუ შეწყვეტთ.

HRT ხელს უშლის ძვლის დაკარგვას და დაახლოებით 30–40%-ით ამცირებს მოტეხილობის რისკს. ეს განსაკუთრებით შესაფერისია ახალგაზრდა მენოპაუზის შემდეგ ქალებისთვის, რომლებიც ასევე აქვთ ვაზომოტორული სიმპტომები. ძვლის დაცვის ეფექტები გრძელდება მხოლოდ იმ ხნის განმავლობაში, სანამ თერაპია გრძელდება.

ანაბოლური აგენტები აქტიურად აშენებენ ახალ ძვალს, ვიდრე მხოლოდ აშლას აფერხებენ. ტერიპარატიდი (Forteo) და აბალოპარატიდი (Tymlos) ყოველდღიური ინექციებია 2 წლის განმავლობაში. რომოსოზუმაბი (Evenity) არის თვეში ერთხელ გაკეთებული ინექცია 1 წლის განმავლობაში. ეს ჩვეულებრივ განკუთვნილია ქალებისთვის, რომლებსაც აქვთ მძიმე ოსტეოპოროზი ან ვინც მოტეხილობა მიიღო სხვა მკურნალობის მიუხედავად.

მკურნალობა ჩვეულებრივ მოჰყვება შენარჩუნების მედიკამენტს (ჩვეულებრივ ბისფოსფონატს), რათა შეინარჩუნოს მიღწევები. მედიკამენტის არჩევანი დამოკიდებულია მოტეხილობის რისკის სირთულეზე, სხვა სამედიცინო მდგომარეობებზე, პაციენტის პრეფერენციებზე და ფასის გათვალისწინებებზე.

დიახ — და ეს იმედის მნიშვნელოვანი მესიჯია. მიუხედავად იმისა, რომ ადრე მიიჩნეოდა, რომ ძვლის დაკარგვა მენოპაუზის შემდეგ გარდაუვალი და უკუგდებული იყო, ახლა ვიცით, რომ ძვლის სიმკვრივის შენარჩუნება, მისი შემცირების შენელება და ბევრ შემთხვევაში, მართლაც გაზრდა შესაძლებელია სწორი ინტერვენციების საშუალებით.

ანაბოლური მედიკამენტები ნამდვილად შეუძლიათ ძვლის აღდგენა. რომოსოზუმაბი ზრდის ზურგის ძვლის სიმკვრივეს საშუალოდ 13%-ით და მუხლის სიმკვრივეს 5–7%-ით მხოლოდ ერთ წელიწადში. ტერიპარატიდი ზრდის ზურგის სიმკვრივეს 8–10%-ით 2 წლის განმავლობაში. ეს არის დრამატული გაუმჯობესებები, რომლებიც მნიშვნელოვნად ამცირებენ მოტეხილობის რისკს.

ბისფოსფონატები და დენოსუმაბი შეიძლება გაზარდონ ძვლის სიმკვრივე 3–8%-ით 3–5 წლის განმავლობაში, ძირითადად ნორმალური ძვლის ფორმირების გაგრძელების საშუალებით, ხოლო ზედმეტი დაშლის შეჩერებით.

HRT, რომელიც იწყება ადრეულ მენოპაუზაში, შეიძლება მთლიანად შეაჩეროს სწრაფი ძვლის დაკარგვის ფაზა და შეიძლება გაზარდოს ძვლის სიმკვრივე 2–5%-ით 3 წლის განმავლობაში.

მაღალი ინტენსივობის ვარჯიში შეიძლება ზომიერად გაზარდოს ძვლის სიმკვრივე. LIFTMOR-ის კვლევამ აჩვენა 2.9%-იანი ზრდა ლუმბალურ ზურგში და 0.3%-იანი ზრდა ფემორალურ კისერში 8 თვის განმავლობაში ზედამხედველობით მაღალი ინტენსივობის წინააღმდეგობის და გავლენის ტრენინგით — მნიშვნელოვანი გაუმჯობესებები, რომლებიც მრავლდება წლების განმავლობაში.

რეალობის შემოწმება: ძვლის აღდგენა დრო, თანმიმდევრულობა და ხშირად მედიკამენტები სჭირდება. ვარჯიშისგან მიღებული სარგებელი შედარებით მცირეა მედიკამენტებთან შედარებით, მაგრამ ვარჯიში დამატებით სარგებელს (კუნთების ძალა, ბალანსი, დაცემის პრევენცია) აწვდს, რაც მედიკამენტებს არ აქვთ. ოსტეოპოროზით დაავადებული ქალებისთვის ოპტიმალური მიდგომა ჩვეულებრივ არის მედიკამენტები + ვარჯიში + კვება.

პრევენცია ყოველთვის უფრო ადვილია, ვიდრე მკურნალობა. ქალი, რომელიც მენოპაუზის სწრაფი დაკარგვის ფაზაში (HRT, ვარჯიში და კვება) ძვლის სიმკვრივეს ინარჩუნებს, ბევრად უკეთესი პოზიციიდან იწყებს, ვიდრე ის, ვინც წლების განმავლობაში დაუმუშავებელი დაკარგვის შემდეგ აღდგენას უნდა ცდილობდეს. ამიტომ საწყისი DEXA სკრინინგი და ადრეული ინტერვენცია იმდენად ღირებულია.