Мифы о контрацепции — вызывает ли она бесплодие? Факты

Нет. Это один из самых устойчивых и вредных мифов о гормональной контрацепции, и десятилетия исследований последовательно показывают, что он ложен.

Фертильность восстанавливается после отмены контрацепции при всех методах, хотя сроки различаются. После отмены комбинированных таблеток, пластыря или кольца у большинства женщин овуляция восстанавливается в течение 1–3 месяцев. Крупный систематический обзор 2018 года в журнале Contraception проанализировал более 14 000 женщин и обнаружил, что показатели наступления беременности в течение 12 месяцев после отмены гормональной контрацепции были эквивалентны показателям у женщин, никогда её не использовавших — примерно 83%.

После удаления гормональной спирали фертильность восстанавливается в течение 1–2 месяцев. Поскольку прогестин спирали действует локально с минимальным системным всасыванием, гормональная сигнализация мозга восстанавливается быстро.

После удаления импланта (Нексплан) овуляция обычно возобновляется в течение 1 месяца. Исследования показывают быстрое восстановление фертильности независимо от того, как долго был установлен имплант.

Депо-Провера — единственный метод со значимой задержкой: медианное время до восстановления овуляции составляет около 5,5 месяцев после последней инъекции, а может достигать 12–18 месяцев. Эта задержка временная и не указывает на постоянный вред. Тем не менее, это стоит учитывать при планировании, если вы хотите забеременеть в ближайшем будущем.

Почему миф сохраняется? Многие женщины начинают принимать контрацепцию в подростковом или в двадцатилетнем возрасте и прекращают её в тридцать с лишним, когда готовы к зачатию. Возрастное снижение фертильности и ранее не диагностированные состояния, такие как СПКЯ или эндометриоз — которые маскировались гормональной контрацепцией — могут затруднить зачатие. Обвиняют контрацепцию, но причина кроется в другом.

Доказательства более неоднозначны, чем простое "да" или "нет" — и реальность такова, что у большинства женщин не наблюдается клинически значимого набора веса от гормональной контрацепции.

Знаковый обзор Cochrane, проанализировавший 49 исследований, не нашёл убедительных доказательств того, что комбинированные оральные контрацептивы вызывают существенный набор веса. Большинство исследований показали среднее изменение веса менее 2 кг за 6–12 месяцев — что укладывается в нормальные колебания веса и соответствует изменениям веса в группах плацебо.

Однако индивидуальный опыт различается. Некоторые женщины отмечают задержку жидкости, вздутие или умеренное увеличение веса — особенно в первые месяцы. Эстроген может способствовать задержке жидкости, а разные типы прогестина различаются по своим андрогенным и минералокортикоидным эффектам. Если вы заметили изменения веса, конкретная формула имеет значение: таблетки с дроспиреноном (например, Ярина и Джес) обладают мягким мочегонным эффектом и менее склонны вызывать задержку жидкости.

Депо-Провера — заметное исключение. Инъекция ассоциируется с большим средним набором веса — примерно 2,5–4 кг за первый год в некоторых исследованиях, с постепенным продолжением набора со временем. Похоже, это реальный набор жировой массы, а не только задержка жидкости, и может быть связано с влиянием Депо на аппетит и метаболизм. Женщины, набравшие более 5% массы тела за первые 6 месяцев, как правило, продолжают набирать вес.

Гормональная спираль и имплант показывают минимальное влияние на вес в крупных исследованиях, хотя индивидуальная вариация существует.

Практический вывод: если изменение веса вас беспокоит, это законный фактор при выборе метода. Но страх значительного набора веса не должен отпугивать вас от высокоэффективной контрацепции — для большинства методов эффект минимален.

Связь между гормональной контрацепцией и раком действительно сложна — это не простая история про "хорошо" или "плохо". Доказательства показывают как повышенный риск для одних видов рака, так и значительный защитный эффект против других.

Рак молочной железы: крупные исследования, включая датское когортное исследование 2017 года с участием 1,8 миллиона женщин, опубликованное в New England Journal of Medicine, обнаружили небольшое, но статистически значимое увеличение риска рака молочной железы среди текущих и недавних пользовательниц гормональной контрацепции — примерно на 20% в относительном выражении. Однако абсолютное увеличение риска невелико: примерно 1 дополнительный случай рака молочной железы на 7 700 женщин в год. Риск возвращается к исходному уровню примерно через 5 лет после отмены.

Рак шейки матки: длительное использование (5 и более лет) комбинированных оральных контрацептивов связано с небольшим увеличением риска рака шейки матки, вероятно, потому что гормональные изменения могут повышать восприимчивость к персистирующей ВПЧ-инфекции. Этот риск также возвращается к исходному уровню примерно через 10 лет после отмены.

Рак яичников: гормональная контрацепция обеспечивает существенную защиту. Использование комбинированных таблеток снижает риск рака яичников примерно на 40–50%, и эта защита сохраняется 20–30 лет после отмены. Учитывая, что рак яичников имеет плохой прогноз из-за поздней диагностики, это значительное преимущество.

Рак эндометрия: использование комбинированных таблеток снижает риск примерно на 30–50%, при этом защита сохраняется как минимум 15 лет после отмены.

Колоректальный рак: некоторые данные указывают на умеренный защитный эффект от использования оральных контрацептивов.

Чистый эффект на риск рака благоприятен для большинства женщин — защитные эффекты против рака яичников и эндометрия перевешивают умеренное увеличение риска рака молочной железы и шейки матки, особенно у женщин без выраженной семейной истории рака молочной железы. Обсудите свой индивидуальный профиль риска с врачом.

Нет. Длительное использование гормональной контрацепции хорошо изучено и безопасно для подавляющего большинства женщин. Нет доказательств того, что длительное использование вызывает накопительный вред репродуктивным органам, гормональной системе или общему здоровью.

Самые крупные и длительные исследования безопасности оральных контрацептивов — включая Oral Contraception Study Королевского колледжа врачей общей практики, которое наблюдает более 46 000 женщин с 1968 года — на самом деле показывают, что у долгосрочных пользовательниц таблеток общая смертность немного ниже, чем у не принимавших их. Во многом это обусловлено защитным эффектом против рака яичников и эндометрия.

Ваши яичники не "расходуют яйцеклетки" быстрее или медленнее из-за контрацепции. Гормональная контрацепция подавляет овуляцию, но не истощает овариальный резерв иначе, чем при естественном цикле. Общее количество яйцеклеток, которое у вас есть, определено ещё до рождения и снижается с генетически запрограммированной скоростью независимо от того, происходит ли овуляция каждый месяц.

Эндометрий (слизистая оболочка матки) возвращается к нормальной толщине и функции в течение 1–3 циклов после отмены гормональной контрацепции. Годы истончения из-за воздействия прогестина не вызывают необратимых изменений.

Некоторые состояния действительно требуют внимательного рассмотрения при длительном использовании. Комбинированные таблетки несут небольшой риск тромбов, который накапливается со временем использования у женщин с дополнительными факторами риска (курение, ожирение, тромбофилия). У Депо-Провера есть последствия для плотности костей (см. следующий вопрос). А женщинам с мигренью с аурой следует избегать эстрогенсодержащих методов из-за риска инсульта.

Но для здоровых женщин без противопоказаний непрерывное использование гормональной контрацепции с подросткового возраста до перименопаузы — если они выбирают этот путь — медицински обосновано. Страх "дать организму отдохнуть" не подтверждается доказательствами.

Депо-Провера (депо медроксипрогестерона ацетат) действительно снижает минеральную плотность костей во время использования — это реальный эффект, а не миф. Однако клиническое значение этого более обнадёживающее, чем тревожное, потому что плотность костей восстанавливается после отмены.

Механизм: Депо-Провера подавляет выработку эстрогена до уровней, схожих с ранней менопаузой. Поскольку эстроген критически важен для поддержания плотности костей, пользовательницы теряют примерно 5–7% плотности костей за первые 2 года использования. Это сопоставимо с потерей костной массы во время грудного вскармливания.

Восстановление: множество исследований показывают, что плотность костей существенно или полностью восстанавливается в течение 2–3 лет после отмены Депо-Провера. Ключевое исследование в Obstetrics & Gynecology наблюдало женщин до 7 лет после отмены и обнаружило почти полное восстановление плотности костей в позвоночнике и бедре.

Клинические последствия: в 2004 году FDA добавило предупреждение в чёрной рамке, рекомендуя ограничить использование Депо двумя годами, если нет подходящей альтернативы. Однако ACOG и ВОЗ придерживаются более взвешенной позиции — они заявляют, что преимущества Депо обычно перевешивают риски даже после 2 лет для большинства женщин. Нет доказательств того, что использование Депо-Провера увеличивает риск переломов у женщин репродуктивного возраста.

Особые случаи: подростки ещё формируют пиковую костную массу, поэтому длительное использование Депо в этот период заслуживает внимательного обсуждения. Женщинам с существующими факторами риска остеопороза (семейная история, расстройства пищевого поведения, хроническое использование кортикостероидов, очень низкая масса тела) следует обсудить альтернативы.

Чтобы поддержать здоровье костей во время использования Депо: обеспечьте достаточное потребление кальция (1 000–1 300 мг/день), поддерживайте достаточный уровень витамина D (600–1 000 МЕ/день) и регулярно занимайтесь силовыми упражнениями с нагрузкой на кости. Это хорошие практики независимо от вашего метода контрацепции.

Нет. Нет никакой медицинской причины периодически прекращать и возобновлять гормональную контрацепцию. Идея о том, что вашему организму нужен "перерыв" или "перезагрузка" от синтетических гормонов — это миф, не подтверждённый никакими доказательствами, и следование ему может привести к незапланированной беременности.

Это убеждение, вероятно, возникло из-за ранних оральных контрацептивов 1960-х и 1970-х годов, которые содержали значительно более высокие дозы гормонов и несли большие риски. Некоторые врачи того времени рекомендовали периодические перерывы из чрезмерной осторожности. Современные препараты содержат значительно более низкие дозы гормонов, а десятилетия данных о безопасности сделали эту практику устаревшей.

Перерыв на самом деле создаёт риск. Каждый раз, когда вы прекращаете и возобновляете приём контрацепции, вы проходите период адаптации с возможными побочными эффектами — тошнотой, прорывным кровотечением, головными болями, перепадами настроения. Вы также подвергаетесь наибольшему риску тромбов (первые 3–6 месяцев использования), который начинается заново при каждом новом старте. И, конечно, во время перерыва вы рискуете незапланированной беременностью.

Некоторые женщины хотят перерывов, чтобы "проверить, работает ли ещё моя менструация". Ваша менструация вернётся после отмены гормональной контрацепции — доказательства последовательно это подтверждают. Если менструации были регулярными до контрацепции, они снова станут регулярными. Если они были нерегулярными (например, из-за СПКЯ), они снова станут нерегулярными — но это следствие основного состояния, а не вреда от контрацепции.

Единственные законные причины прекратить контрацепцию — это желание забеременеть, побочные эффекты, которые вы хотите оценить, появление нового противопоказания (например, мигрени с аурой для эстрогенсодержащих методов), или просто нежелание продолжать её принимать. Все это веские причины — но ни одна из них не связана с "перерывами".

Это одно из самых привлекающих внимание заявлений о контрацепции — и доказательства, стоящие за ним, намного слабее, чем предполагают заголовки.

Эта идея происходит в основном из небольшого исследования 2008 года, опубликованного в Proceedings of the Royal Society B, которое обнаружило, что женщины, принимающие таблетки, демонстрировали изменённые предпочтения к запаху мужчин со схожим MHC (гены MHC играют роль в иммунной функции). Теория: поскольку таблетки имитируют гормональное состояние, похожее на беременность, они могут смещать предпочтения женщин к генетически схожим партнёрам — потенциально приводя к неудовлетворённости отношениями, когда они прекращают приём таблеток и возвращаются их "естественные" предпочтения.

Почему не стоит из-за этого переживать: в исходном исследовании была небольшая выборка, и использовались искусственные тесты на предпочтение запаха, а не реальные результаты отношений. Несколько попыток воспроизвести результаты дали смешанные или нулевые результаты. Крупное исследование 2020 года, опубликованное в Psychological Science, с участием более 500 пар, не обнаружило значимой разницы в удовлетворённости отношениями, сексуальной удовлетворённости или влечении в зависимости от того, использовала ли женщина гормональную контрацепцию на момент знакомства с партнёром.

Сама теория MHC в выборе партнёра оспаривается применительно к людям. Хотя предпочтения по запаху на основе MHC были продемонстрированы у мышей, роль MHC в человеческом влечении гораздо менее ясна и, вероятно, затмевается культурными, психологическими и социальными факторами.

Удовлетворённость отношениями колеблется по бесчисленным причинам — стресс, жизненные перемены, паттерны общения, личностный рост. Объяснение динамики отношений сдвигами феромонов, вызванными таблетками, — это чрезмерное упрощение, не подтверждаемое весом современных доказательств.

Если вы испытываете изменения во влечении или удовлетворённости отношениями после начала или прекращения приёма контрацепции, гормональное влияние на настроение, либидо и энергию — более правдоподобное объяснение, и его стоит обсудить с врачом.