Фибромы и аденомиоз — Объяснение обильных менструаций

Фибромы матки (лейомиомы) — это доброкачественные опухоли, которые развиваются в или на матке. Они чрезвычайно распространены — к 50 годам до 80% женщин будут иметь хотя бы одну фиброму, хотя многие никогда не узнают об этом, так как фибромы часто не вызывают симптомов.

Фибромы состоят из гладкой мускулатуры и волокнистой соединительной ткани и варьируются по размеру от крошечного семени, невидимого невооруженным глазом, до крупных образований, которые могут искажать матку. Они могут расти как единичные узлы или в clusters. Их расположение имеет большее значение, чем размер, для определения симптомов: субмукозные фибромы (выступающие в полость матки) с наибольшей вероятностью вызывают обильное кровотечение и проблемы с фертильностью, интрамуральные фибромы (внутри стенки матки) могут вызывать боль и давление, а субсерозные фибромы (на наружной поверхности) могут давить на мочевой пузырь или кишечник.

Точная причина фибром не полностью понятна, но они зависят от эстрогена и прогестерона — это означает, что они растут в репродуктивные годы и обычно уменьшаются после менопаузы. Факторы риска включают возраст (чаще всего в 30-х и 40-х годах), семейный анамнез, черную расу (в 2–3 раза выше распространенность и обычно более тяжелые случаи), ожирение, раннее начало менструации и дефицит витамина D.

Большинство фибром доброкачественные, менее 1 из 1,000 являются злокачественными (лейомиосаркома). Однако симптомы, которые они вызывают — обильное кровотечение, боль, давление и потенциальные осложнения с фертильностью — могут значительно повлиять на качество жизни и не должны быть проигнорированы.

Аденомиоз возникает, когда эндометриальная ткань (ткань, которая обычно выстилает внутреннюю поверхность матки) прорастает в мышечную стенку матки (миометрий). Каждый менструальный цикл эта смещенная ткань продолжает утолщаться, разрушаться и кровоточить — но внутри мышечной стенки, что приводит к увеличению матки, ее размягчению и сильной боли с обильным кровотечением.

В то время как фибромы — это отдельные образования, которые можно индивидуально идентифицировать и удалить, аденомиоз является диффузным — эндометриальная ткань вплетена в саму мышцу, что делает хирургическое лечение более сложным без удаления матки. Представьте себе фибромы как шарики в тесте для хлеба, а аденомиоз как шоколадные чипсы, расплавленные в тесте.

Аденомиоз чаще всего диагностируется у женщин в возрасте 35–50 лет, хотя он может возникать в любом репродуктивном возрасте. По оценкам, он затрагивает 20–35% женщин, хотя истинная распространенность, вероятно, выше, так как исторически он диагностировался только после гистерэктомии. Современные МРТ и трансвагинальное ультразвуковое исследование теперь могут обнаружить его неинвазивно.

Оба состояния часто сосуществуют — до 40% женщин с фибромами также имеют аденомиоз. Оба вызывают обильное кровотечение и боль, но аденомиоз, как правило, вызывает более диффузную, спазматическую боль по всей матке, в то время как фибромы могут вызывать более локализованные симптомы давления. Аденомиоз также сильно связан с эндометриозом, и многие женщины имеют оба состояния.

Знание того, какое состояние (или комбинация) вызывает ваши симптомы, имеет решающее значение для выбора правильного лечения, поэтому точная диагностика имеет большое значение.

Обильное менструальное кровотечение (меноррагия) определяется медицински как потеря более 80 мл крови за цикл — но поскольку никто не измеряет свою менструальную кровь, практические ориентиры более полезны.

Ваше кровотечение, вероятно, обильное, если вы пропитываете обычную прокладку или тампон менее чем за 2 часа, вам нужно регулярно использовать двойную защиту (прокладка плюс тампон), вы проходите кровяные сгустки размером больше четверти (2.5 см), ваши менструации длятся более 7 дней, вам нужно менять менструальные продукты ночью или ваше кровотечение ограничивает ваши повседневные активности.

Обильное кровотечение важно не только из-за неудобства, но и из-за его последствий для здоровья. Самое значительное — это анемия, вызванная дефицитом железа, которая развивается, когда потеря крови превышает способность вашего организма восполнять запасы железа. Симптомы анемии, связанной с менструацией, включают постоянную усталость, слабость, одышку при нормальной активности, бледную кожу, головокружение, холодные руки и ноги, а также трудности с концентрацией.

Удивительно, но многие женщины с объективно обильным кровотечением не осознают, что это ненормально, потому что они никогда не знали ничего другого. Они адаптировались — носили дополнительные запасы, планировали свою жизнь вокруг менструаций, принимали усталость как свою норму. Одно исследование показало, что 50% женщин с потерей менструальной крови, превышающей 80 мл за цикл, считали свое кровотечение "нормальным."

Если какой-либо из вышеуказанных ориентиров применим к вам, обсудите это с вашим лечащим врачом. Простой анализ крови может проверить наличие анемии, а дальнейшее исследование может определить, вызывают ли фибромы, аденомиоз или другое состояние обильный поток. Обильные менструации поддаются лечению — вам не нужно просто смириться.

Лечение зависит от тяжести симптомов, размера и расположения фибром, наличия аденомиоза, вашего возраста и целей по фертильности. Диапазон вариантов значительно расширился в последние годы.

Медицинское управление обычно является первым подходом. Гормональная ВМС (Mirena) очень эффективна для уменьшения обильного кровотечения как от фибром, так и от аденомиоза. Транексамовая кислота, принимаемая во время менструации, уменьшает потерю крови на 30–50%, предотвращая разрушение сгустков. Гормональные контрацептивы (таблетки, пластыри или кольца) могут уменьшить кровотечение и боль. Агонисты GnRH могут временно уменьшить фибромы, создавая состояние низкого уровня эстрогена, часто используемое перед операцией для уменьшения размера фибром.

Минимально инвазивные процедуры для фибром включают эмболизацию маточной артерии (UAE), которая блокирует кровоснабжение фибром, заставляя их уменьшаться, и МРТ-направленное фокусированное ультразвуковое исследование, которое использует тепло для разрушения ткани фибромы. Миомэктомия хирургически удаляет отдельные фибромы, сохраняя матку, и является предпочтительным вариантом для женщин, которые хотят сохранить фертильность.

Для аденомиоза конкретно варианты лечения более ограничены, поскольку заболевание является диффузным. Гормональная ВМС часто является наиболее эффективным не хирургическим вариантом. Абляция эндометрия может уменьшить кровотечение, но подходит только для женщин, завершивших деторождение. Аденомиомэктомия (хирургическое удаление аденомиозной ткани) возможна в некоторых случаях, но технически сложна.

Гистерэктомия остается единственным окончательным лечением для обоих состояний, но считается последним средством, особенно для женщин, которые хотят детей. Когда все другие методы лечения не сработали и качество жизни значительно ухудшилось, это может быть решением, которое меняет жизнь, о котором многие женщины сообщают, что хотели бы принять раньше.

Дополнение железа необходимо наряду с любым лечением, если присутствует анемия — лечение кровотечения без восполнения запасов железа оставит вас в состоянии усталости.

Оба состояния могут влиять на фертильность, но влияние значительно варьируется в зависимости от типа, расположения и тяжести заболевания.

Для фибром расположение является критическим фактором. Субмукозные фибромы — те, которые искажают или выступают в полость матки — имеют наиболее четкое влияние на фертильность. Они могут мешать имплантации эмбриона, увеличивать риск выкидыша и обычно рекомендуется удалить их перед лечением фертильности. Интрамуральные фибромы размером более 4–5 см также могут влиять на фертильность, хотя доказательства менее определенные. Субсерозные фибромы (снаружи матки) обычно не ухудшают фертильность, если они не очень большие.

Миомэктомия (хирургическое удаление фибром) может улучшить результаты фертильности, когда фибромы искажают полость матки. Однако сама операция создает рубцовую ткань, поэтому решение о хирургическом вмешательстве должно учитывать потенциальную пользу для фертильности по сравнению с хирургическими рисками. Время восстановления перед попыткой зачатия обычно составляет 3–6 месяцев.

Аденомиоз влияет на фертильность через несколько механизмов: он изменяет сократимость матки, ухудшает рецептивность эндометрия и может мешать имплантации эмбриона. Исследования все чаще показывают, что аденомиоз снижает успехи ЭКО. Медицинское подавление с помощью агонистов GnRH перед переносом эмбриона — одна из стратегий, которые изучаются для улучшения результатов.

Если у вас есть одно из этих состояний и вы планируете беременность, ранняя консультация с репродуктивным специалистом будет полезна. Они могут оценить, целесообразно ли лечение перед зачатием, и помочь вам разработать график, учитывающий любые необходимые вмешательства и периоды восстановления. Для некоторых женщин сохранение фертильности через заморозку яйцеклеток может быть целесообразным, пока принимаются решения о лечении.

Дефицит железа, вызванный обильным менструальным кровотечением, является одним из самых распространенных питательных дефицитов среди предменопаузальных женщин по всему миру, однако его часто игнорируют — даже медицинские работники, которые могут не связывать вашу усталость, затуманенность сознания или непереносимость физических нагрузок с вашими менструациями.

Железо необходимо для производства гемоглобина, белка в красных кровяных клетках, который переносит кислород по всему вашему организму. Когда запасы железа истощаются, ваш организм не может производить достаточное количество здоровых красных кровяных клеток, что приводит к анемии, вызванной дефицитом железа. Но даже до того, как вы станете анемичным, низкие запасы железа (ферритин) могут вызывать значительные симптомы.

Ранние признаки истощения железа включают усталость, которая не улучшается с помощью сна, трудности с концентрацией и затуманенность сознания, снижение физической активности и легкую утомляемость, беспокойные ноги (особенно ночью), повышенную тревожность и раздражительность, истончение волос и ломкие ногти, частые инфекции (железо поддерживает иммунную функцию) и тягу к льду, земле или крахмалу (состояние, называемое пикой).

По мере прогрессирования анемии симптомы ухудшаются и включают бледную кожу и внутренние веки, учащенное сердцебиение, одышку при минимальных усилиях, головокружение и легкомысленность, а также холодные руки и ноги. Тяжелая анемия может вызвать боль в груди и требует срочного лечения.

Если у вас обильные менструации, попросите вашего врача проверить полный анализ крови (CBC) и уровень ферритина. Ферритин ниже 30 нг/мл считается низким, даже если ваш гемоглобин все еще технически "нормальный." Лечение включает устранение основной причины обильного кровотечения, одновременно восполняя железо с помощью добавок (ищите железо в форме сульфата железа, бисглицината железа или полисахаридного комплекса железа) и продуктов, богатых железом. Внутривенные инфузии железа являются вариантом, когда пероральные добавки не переносятся или не работают достаточно быстро.