Здоровье костей после менопаузы — Руководство по профилактике остеопороза

Кость — это живые ткани, которые постоянно перестраиваются — старая кость разрушается клетками, называемыми остеокластами, а новая кость строится клетками, называемыми остеобластами. На протяжении ваших репродуктивных лет эстроген поддерживает этот процесс в равновесии, подавляя активность остеокластов и поддерживая функцию остеобластов.

Когда уровень эстрогена падает после менопаузы, это равновесие резко смещается в сторону разрушения костной ткани. Остеокласты становятся более активными и живут дольше, в то время как функция остеобластов не увеличивается, чтобы компенсировать. В результате происходит чистая потеря плотности костной ткани, которая наиболее быстро происходит в первые 5–7 лет после менопаузы.

Цифры впечатляют. Женщины в пременопаузе теряют около 0,5% плотности костной ткани в год. В первые 5–7 лет после менопаузы эта потеря ускоряется до 2–3% в год — увеличение в 4–6 раз. После этой быстрой фазы потеря костной массы замедляется до примерно 1% в год, но продолжается неопределенно долго. В совокупности женщина может потерять 20% или более своей плотности костной ткани в десятилетии после менопаузы.

Не все кости страдают одинаково. Трабекулярная кость (пористая внутренняя часть позвонков, бедра и запястья) теряется быстрее, чем кортикальная кость (плотный внешний слой длинных костей). Вот почему самые распространенные остеопоротические переломы происходят в позвоночнике (переломы компрессии позвонков), бедре (переломы шейки бедра) и запястье (переломы Коллеса).

Переломы бедра особенно разрушительны. Среди женщин старше 65 лет, которые сломали бедро, примерно 20% умирают в течение года, 50% никогда не восстанавливают свой предыдущий уровень независимости, и многие нуждаются в длительном уходе. Профилактика гораздо более эффективна, чем лечение после возникновения перелома.

DEXA (двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия) — это золотой стандарт теста для измерения плотности минеральной кости (BMD). Это безболезненно, занимает около 10–15 минут, использует очень низкую радиацию (меньше, чем рентген грудной клетки) и измеряет плотность костной ткани в бедре и позвоночнике.

Результаты сообщаются в виде T-оценки, которая сравнивает вашу плотность костной ткани с таковой у здоровой 30-летней женщины (когда плотность костной ткани достигает пика). T-оценка -1,0 или выше является нормальной. Значение между -1,0 и -2,5 указывает на остеопению (низкая плотность костной ткани — зона предупреждения). T-оценка -2,5 или ниже указывает на остеопороз. Значение ниже -2,5 с историей перелома при низком воздействии указывает на тяжелый остеопороз.

Рекомендации по скринингу варьируются в зависимости от организации, но общий консенсус заключается в том, что все женщины должны пройти базовое DEXA-сканирование в возрасте 65 лет. Однако более ранний скрининг (начиная с менопаузы или возраста 50 лет) рекомендуется для женщин с факторами риска, включая семейную историю остеопороза или перелома бедра, низкий вес (ИМТ ниже 20), курение, чрезмерное употребление алкоголя, раннюю менопаузу (до 45 лет), длительную аменорею, длительное использование кортикостероидов, ревматоидный артрит или гипертиреоз.

Инструмент FRAX (инструмент оценки риска перелома) сочетает ваши результаты DEXA с клиническими факторами риска, чтобы оценить вашу 10-летнюю вероятность серьезного остеопоротического перелома. Это помогает в принятии решений о лечении — женщина с остеопенией и множественными факторами риска может получить выгоду от медикаментов, в то время как женщина с такой же T-оценкой, но с небольшим количеством факторов риска может справиться только с помощью изменений в образе жизни.

Последующие DEXA-сканирования обычно проводятся каждые 1–2 года для женщин на лечении (для мониторинга ответа) или каждые 2–5 лет для женщин с остеопенией, которые не принимают медикаменты.

Кальций и витамин D являются основными питательными веществами для здоровья костей, но рекомендации более тонкие, чем просто "принимайте добавки."

Потребности в кальции для женщин после менопаузы составляют 1200 мг в день (всего из пищи и добавок). Ключевое слово — всего — источники пищи должны быть на первом месте. Один стакан молока или йогурта обеспечивает около 300 мг, порция обогащенных хлопьев или апельсинового сока — около 200 мг, а 3 унции сардин (с костями) — около 325 мг. Темные листовые овощи, миндаль и тофу также вносят свой вклад. Большинство женщин получают 600–800 мг только из пищи, поэтому добавка 400–600 мг обычно заполняет пробел.

Важно: больше не значит лучше. Потребление кальция выше 1500 мг/день не показало дополнительных преимуществ для костей и может увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний (хотя это остается предметом спора). Принимайте добавки в разделенных дозах по 500 мг или меньше для оптимального усвоения, а карбонат кальция следует принимать с пищей (цитрат кальция можно принимать в любое время).

Витамин D необходим для усвоения кальция — без достаточного количества витамина D вы можете принимать сколько угодно кальция, и ваш организм не будет использовать его эффективно. Рекомендуемое потребление для женщин после менопаузы составляет 800–1000 МЕ в день, хотя многие эксперты рекомендуют 1000–2000 МЕ, особенно для женщин с более высоким риском или у тех, у кого зафиксирован дефицит.

Дефицит витамина D крайне распространен — оценки показывают, что 40–50% женщин после менопаузы имеют недостаточные уровни (ниже 30 нг/мл). Факторы риска включают более темную кожу, северные широты, ограниченное солнечное воздействие, ожирение и состояния малабсорбции. Простой анализ крови (25-гидроксивитамин D) может проверить ваш уровень, а добавление должно стремиться к уровню в крови 30–50 нг/мл.

Витамин K2 является новым игроком в здоровье костей. Он активирует остеокальцин, белок, который помогает связывать кальций с костью. Хотя исследования все еще развиваются, некоторые эксперты рекомендуют добавки K2 (100–200 мкг/день) наряду с кальцием и витамином D.

Упражнения являются одной из самых эффективных стратегий для поддержания плотности костной ткани после менопаузы, но не все упражнения одинаково полезны. Кости реагируют на механическую нагрузку — они становятся крепче, когда подвергаются стрессу, и слабее, когда не используются.

Упражнения с нагрузкой и ударной нагрузкой стимулируют образование костной ткани через пьезоэлектрический эффект — механический стресс на кости генерирует крошечные электрические сигналы, которые стимулируют остеобласты. Ходьба является минимальной базой, но более интенсивные виды активности более эффективны: бег, пешие прогулки, подъем по лестнице, танцы и прыжковые тренировки (даже низкоуровневые плиометрики, такие как подъемы на коробку и небольшие прыжки) обеспечивают более сильные сигналы для наращивания костной ткани.

Силовые тренировки — это другой критически важный компонент. Мышцы тянут за собой кости в местах их прикрепления, создавая механический стресс, который стимулирует образование костной ткани. Прогрессивные силовые тренировки — когда вы постепенно увеличиваете вес или сопротивление со временем — более эффективны, чем повторное использование одних и тех же легких весов. Ключевые упражнения для здоровья костей нацелены на позвоночник (мертвая тяга, тяги), бедра (приседания, выпады, наклоны бедра) и запястья (упражнения на хват, переноска тяжестей).

Комбинация ударной нагрузки и силовых тренировок более эффективна, чем каждая из них по отдельности. Исследования из испытания LIFTMOR показали, что высокоинтенсивные силовые и ударные тренировки (два раза в неделю) улучшили плотность костной ткани в бедре и позвоночнике у женщин после менопаузы с низкой костной массой — и были безопасны при правильном обучении.

Что не помогает костям: плавание и велоспорт, хотя и отличные для сердечно-сосудистой фитнеса, не обеспечивают нагрузки или ударного стимула, которые нужны костям. Нежная йога и растяжка, хотя и полезны для гибкости и баланса, не создают достаточного механического стресса для значительной пользы для костей (хотя тренировка баланса имеет решающее значение для предотвращения падений).

Доза имеет значение. Стремитесь к как минимум 30 минутам упражнений с нагрузкой в большинство дней плюс 2–3 занятия силовыми тренировками в неделю. Последовательность в течение месяцев и лет важнее, чем интенсивность в любой отдельной сессии.

Когда меры по изменению образа жизни недостаточны, несколько классов медикаментов могут эффективно предотвратить переломы и, в некоторых случаях, восстановить кость.

Бисфосфонаты являются первым выбором для большинства женщин с остеопорозом. Варианты включают алендронат (Fosamax — недельная пероральная таблетка), ризедронат (Actonel — недельная или месячная пероральная таблетка), ибандронат (Boniva — месячная пероральная или квартальная IV) и золедроновую кислоту (Reclast — инфузия IV раз в год). Они действуют, ингибируя остеокласты, замедляя разрушение костной ткани. Они снижают риск переломов на 40–70% в зависимости от места. Побочные эффекты включают раздражение ЖКТ (пероральные формы — должны приниматься на голодный желудок с водой, оставаться в вертикальном положении в течение 30 минут) и редкие осложнения, такие как остеонекроз челюсти и атипичные переломы бедра при очень длительном использовании.

Деносумаб (Prolia) — это инъекция дважды в год, которая блокирует RANKL, белок, активирующий остеокласты. Он очень эффективен, непрерывно улучшая плотность костной ткани на протяжении 10 лет. Важное замечание: потеря костной массы быстро восстанавливается, когда деносумаб прекращается, поэтому план перехода на бисфосфонаты необходим при прекращении.

HRT предотвращает потерю костной ткани и снижает риск переломов примерно на 30–40%. Он особенно подходит для молодых женщин в постменопаузе, у которых также есть вазомоторные симптомы. Защитные эффекты для костей сохраняются только на время продолжения терапии.

Анаболические агенты активно строят новую кость, а не просто замедляют разрушение. Териапаратид (Forteo) и абалопаратид (Tymlos) — это ежедневные инъекции на срок до 2 лет. Ромосозумаб (Evenity) — это месячная инъекция на 1 год. Эти препараты обычно резервируются для женщин с тяжелым остеопорозом или тех, кто сломал кость, несмотря на другие методы лечения.

Лечение обычно сопровождается поддерживающей терапией (обычно бисфосфонатом), чтобы сохранить достигнутые результаты. Выбор медикамента зависит от степени риска переломов, других медицинских состояний, предпочтений пациента и соображений стоимости.

Да — и это важное сообщение надежды. Хотя когда-то считалось, что потеря костной ткани после менопаузы неизбежна и необратима, теперь мы знаем, что плотность костной ткани может быть поддержана, замедлена в своем снижении и во многих случаях действительно увеличена с помощью правильных вмешательств.

Анаболические медикаменты могут действительно восстановить кость. Ромосозумаб увеличивает плотность костной ткани в позвоночнике в среднем на 13% и в бедре на 5–7% всего за один год. Териапаратид увеличивает плотность позвоночника на 8–10% за 2 года. Это драматические улучшения, которые значительно снижают риск переломов.

Бисфосфонаты и деносумаб могут увеличить плотность костной ткани на 3–8% за 3–5 лет, в основном позволяя нормальному образованию костной ткани продолжаться, подавляя чрезмерное разрушение.

HRT, начатая в ранней постменопаузе, может полностью предотвратить фазу быстрой потери костной ткани и может увеличить плотность костной ткани на 2–5% за 3 года.

Высокоинтенсивные упражнения могут умеренно увеличить плотность костной ткани. Испытание LIFTMOR показало приросты на 2,9% в поясничном отделе и 0,3% в шейке бедра за 8 месяцев контролируемых высокоинтенсивных силовых и ударных тренировок — значительные улучшения, которые накапливаются на протяжении лет.

Реальность: восстановление костной ткани требует времени, последовательности и часто медикаментов. Приросты от одних только упражнений скромны по сравнению с медикаментами, но упражнения обеспечивают дополнительные преимущества (сила мышц, баланс, предотвращение падений), которых медикаменты не дают. Оптимальный подход для женщин с остеопорозом обычно включает медикаменты плюс упражнения плюс питание.

Профилактика остается проще, чем лечение. Женщина, которая поддерживает плотность костной ткани в фазе быстрой потери в ранней постменопаузе (с помощью HRT, упражнений и питания), начинает с гораздо лучшей позиции, чем та, кто должен восстанавливать после многих лет неразрешенной потери. Вот почему базовое DEXA-сканирование и раннее вмешательство так ценны.