Секс после менопаузы не должен быть болезненным

Генитально-уринарный синдром менопаузы — или GSM — это современный медицинский термин для обозначения комплекса вагинальных, вульварных и мочевых симптомов, вызванных потерей эстрогена после менопаузы. Он заменил более старый термин "вульвовагинальная атрофия" в 2014 году, поскольку это состояние затрагивает гораздо больше, чем просто влагалище.

GSM затрагивает до 84% женщин после менопаузы, однако менее половины из них обращаются за лечением — многие потому, что не осознают, что это медицинское состояние с эффективными решениями, или потому, что им стыдно поднять эту тему.

Когда уровень эстрогена снижается, ткани влагалища, вульвы и нижних мочевых путей претерпевают значительные изменения. Стенки влагалища становятся тоньше (иногда всего в несколько клеток толщиной, по сравнению со здоровыми 20–40 слоями клеток предменопаузальной ткани), менее эластичными и более хрупкими. Естественная смазка резко уменьшается. pH влагалища повышается с нормального кислого диапазона (3.5–4.5) до выше 5.0, что нарушает защитные лактобактерии и увеличивает восприимчивость к инфекциям.

Симптомы включают вагинальную сухость, жжение и раздражение; боль во время полового акта (диспареуния); легкое кровотечение после секса; снижение эластичности влагалища; позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспускание и повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей; а также изменения во внешнем виде вульвы.

Критическое отличие между GSM и другими симптомами менопаузы: приливы и ночное потоотделение обычно достигают пика, а затем постепенно улучшаются на протяжении лет. GSM делает наоборот — он прогрессирует. Без лечения симптомы ухудшаются со временем, так как ткани продолжают истончаться и терять кровоснабжение. Это делает раннее вмешательство особенно важным.

Лечение GSM следует поэтапному подходу, от безрецептурных вариантов до рецептурных терапий, и многие женщины получают пользу от комбинирования стратегий.

Для легких симптомов начните с безрецептурных вагинальных увлажняющих средств, используемых регулярно (2–3 раза в неделю, а не только во время секса). Продукты, такие как Replens, Hyalo GYN или другие увлажняющие средства на основе гиалуроновой кислоты, восстанавливают влагалищные ткани и помогают поддерживать более здоровый pH. Они отличаются от смазок — увлажняющие средства используются регулярно для здоровья тканей, в то время как смазки используются во время половой активности.

Смазки на водной или силиконовой основе во время полового акта уменьшают трение и дискомфорт. Избегайте продуктов с глицерином, парабенами или согревающими/охлаждающими добавками, которые могут раздражать чувствительные постменопаузальные ткани. Силиконовые смазки, как правило, дольше сохраняют свои свойства и не высыхают.

Для умеренных и тяжелых симптомов вагинальный эстроген считается золотым стандартом. Доступен в виде крема (Estrace, Premarin), таблетки (Vagifem/Yuvafem), кольца (Estring) или вставки (Imvexxy), вагинальный эстроген восстанавливает толщину тканей, эластичность, смазку и здоровый pH. Ключевое успокоение: вагинальный эстроген действует локально с минимальным системным всасыванием. Уровни эстрогена в крови остаются в нормальном постменопаузальном диапазоне, что делает его безопасным для большинства женщин.

Прастерон (Intrarosa), вагинальная вставка DHEA, является новым рецептурным вариантом, который работает, превращаясь в эстроген и тестостерон локально в вагинальных тканях. Это альтернатива для женщин, которые предпочитают не использовать эстроген напрямую.

Самое важное: эти симптомы — не то, с чем вам нужно "просто смириться". Лечение работает, и чем раньше вы начнете, тем легче восстановить здоровье тканей.

Вагинальный эстроген имеет отличный профиль безопасности и принципиально отличается от системной гормональной терапии. Это различие имеет значение, потому что многие женщины — и некоторые медицинские работники — путают эти два понятия, что приводит к ненужному избеганию эффективного лечения.

Когда вы применяете эстроген вагинально (крем, таблетка, кольцо или вставка), подавляющее большинство остается в локальных тканях. Исследования последовательно показывают, что уровни эстрогена в крови у женщин, использующих низкодозированный вагинальный эстроген, остаются в пределах нормального постменопаузального диапазона. Это означает, что системные риски, связанные с пероральной или трансдермальной HRT (такие как тромбы или опасения по поводу рака груди), не применимы в той же степени.

FDA по-прежнему требует черного ящика на продуктах вагинального эстрогена — того же предупреждения, которое используется для системной HRT — но как NAMS, так и ACOG заявили, что это предупреждение не поддерживается доказательствами для низкодозированных вагинальных препаратов. В 2023 году консультативный комитет FDA проголосовал за рекомендацию переклассифицировать некоторые низкодозированные продукты вагинального эстрогена для безрецептурного доступа.

Для женщин с историей рака груди ситуация более нюансирована. Многие онкологи теперь разрешают ультранизкодозированный вагинальный эстроген (особенно кольцо или таблетку 10 мкг) для выживших после рака груди, особенно тех, кто не принимает ингибиторы ароматазы. Однако это всегда должно быть индивидуальным обсуждением между вами, вашим онкологом и вашим гинекологом.

Вагинальный эстроген можно использовать бесконечно — нет рекомендованного временного ограничения. Преимущества сохраняются, пока продолжается лечение, и симптомы возвращаются, когда оно прекращается. Большинство женщин замечают улучшение в течение 2–4 недель, с полными преимуществами к 12 неделям.

Да — физиотерапия тазового дна (PFPT) является одним из самых недоиспользуемых и эффективных методов лечения болезненного секса после менопаузы, и она решает компоненты, которые эстроген сам по себе не исправляет.

Во время и после менопаузы мышцы тазового дна могут становиться гипертонусными (чрезмерно напряженными) как непроизвольная защитная реакция на боль или дискомфорт во время полового акта. Это создает цикл: боль вызывает мышечное напряжение, мышечное напряжение делает проникновение более болезненным, а увеличенная боль вызывает еще большее напряжение. Со временем у некоторых женщин развивается вагинизм — непроизвольное сокращение вагинальных мышц, которое делает проникновение крайне трудным или невозможным.

Физиотерапевт тазового дна может оценить ваш мышечный тонус, выявить триггерные точки и разработать план лечения, который может включать мануальную терапию (внутреннюю и внешнюю), миофасциальное освобождение, прогрессивное обучение вагинальным дилататорам, биологическую обратную связь для повторного обучения координации мышц, дыхательные и релаксационные техники, а также домашние упражнения.

PFPT особенно ценна в сочетании с вагинальным эстрогеном. В то время как эстроген восстанавливает здоровье тканей, физиотерапия решает мышечные и нейромышечные компоненты боли. Многие женщины находят, что комбинирование обоих методов дает лучшие результаты, чем каждый из них по отдельности.

Чтобы найти квалифицированного физиотерапевта тазового дна, ищите специалиста с конкретной подготовкой в области здоровья тазового дна (часто обозначается как WCS — клинический специалист по женскому здоровью или сертификация CAPP-Pelvic). Ваш гинеколог может предоставить направление, и во многих штатах разрешен прямой доступ без направления. Страховка все чаще покрывает физиотерапию тазового дна, хотя покрытие варьируется.

Вы заслуживаете безболезненной близости. Это медицинская проблема с медицинскими решениями, а не неизбежное следствие старения.

Да — регулярная сексуальная активность (с партнером или самостоятельно) показала, что помогает поддерживать здоровье влагалища после менопаузы, и наука за этим проста.

Сексуальное возбуждение увеличивает кровоток к влагалищным тканям, что поддерживает оксигенацию, доставку питательных веществ и эластичность тканей. Регулярная активность также помогает поддерживать тонус и гибкость вагинальных мышц. Исследования показали, что сексуально активные женщины после менопаузы имеют более толстые стенки влагалища, лучшую смазку и более низкие показатели вагинальной атрофии по сравнению с теми, кто не активен.

Это не означает, что вам следует терпеть болезненный секс — это контрпродуктивно и может усугубить защитную реакцию, описанную выше. Цель — комфортная, приятная активность. Если половой акт болезненный, начните с других форм близости и используйте смазки, увлажняющие средства или вагинальный эстроген, чтобы сначала восстановить комфорт.

Самостоятельная сексуальная активность (мастурбация с или без вибратора) предоставляет те же преимущества для здоровья тканей, что и половой акт с партнером. Вибраторы могут быть особенно полезны для увеличения кровотока в этой области и поддержания чувствительности, особенно при использовании со смазкой.

Вагинальные дилататоры — еще один вариант — медицинские градуированные дилататоры, используемые осторожно и постепенно, могут помочь поддерживать или восстанавливать вагинальную емкость и эластичность, особенно если у вас был длительный перерыв без сексуальной активности.

Ключевой принцип: ваши вагинальные ткани реагируют на сигнал "используйте" так же, как ваши мышцы реагируют на физические упражнения. Регулярное, мягкое вовлечение поддерживает функцию. Но если боль уже возникла, сначала лечите основную причину (атрофия, напряжение тазового дна или то и другое), прежде чем ожидать, что только активность решит проблему.

Поднять вопрос о сексуальной боли может быть уязвимо, но помните: ваш врач уже много раз обсуждал эту тему, и им нужно, чтобы вы подняли этот вопрос, потому что большинство не спросит первым. Опрос 2016 года показал, что только 40% акушеров-гинекологов регулярно спрашивают пациенток после менопаузы о сексуальной функции.

Вот простой способ начать: "Я испытываю боль (или сухость, или дискомфорт) во время секса с тех пор, как началась менопауза, и я хотел(а) бы обсудить варианты лечения." Это одно предложение дает вашему врачу клиническую рамку, которая им нужна. Вы также можете написать это в своей анкете, если сказать это сложно.

Будьте конкретны в отношении своих симптомов: Когда они начались? Боль в области вагинального отверстия, глубже внутри или в обоих местах? Это во время проникновения, при движении или после? У вас есть сухость, жжение или зуд вне секса? Пробовали ли вы какие-либо безрецептурные продукты? Эта информация помогает вашему врачу отличить GSM, дисфункцию тазового дна и другие потенциальные причины.

Если ваш врач отвергает ваши опасения с "это просто часть старения" или кажется неудобным обсуждать это, вы имеете полное право отстаивать свои интересы или искать другого специалиста. Специалист по менопаузе (ищите сертифицированных практиков NAMS на menopause.org) или специалист по сексуальной медицине будет хорошо осведомлен об этих методах лечения.

Важно: болезненный секс после менопаузы — это медицинский симптом с доказательными методами лечения. Вы не "высокие требования", желая решить эту проблему. Половое благополучие признано компонентом общего здоровья ВОЗ, и вы заслуживаете специалиста, который относится к этому так же.