Восстановление мышц тазового дна после родов — Кегели, физиотерапия и когда обращаться за помощью

Тазовое дно — это группа мышц, связок и соединительных тканей, которые простираются по дну таза, как гамак. Оно поддерживает мочевой пузырь, матку и прямую кишку, поддерживает континенцию (контроль мочи и стула), способствует сексуальной функции и ощущению, а также стабилизирует таз и позвоночник.

Во время беременности тазовое дно несет все больший вес по мере роста ребенка и матки. Гормон релаксин ослабляет соединительные ткани тазового дна в подготовке к родам. К третьему триместру тазовое дно поддерживает значительно больший вес с уменьшенной целостностью тканей.

Во время вагинальных родов мышцы тазового дна растягиваются примерно до 3 раз их длины в состоянии покоя, чтобы позволить ребенку пройти. Это необычное растяжение — сопоставимое с растяжением вашего бицепса до 3 раз его длины. Пудендальный нерв (который обеспечивает ощущение и моторный контроль тазового дна) может быть растянут или сжат во время родов, временно снижая функцию мышц.

Результат: после вагинальных родов у большинства женщин наблюдается определенная степень слабости тазового дна, сниженное ощущение и измененная координация мышц. Травмы леватора ани (перерастяжение или разрыв основной группы мышц тазового дна) происходят примерно у 13–36% вагинальных родов и чаще встречаются при использовании щипцов, длительном потуживании и у более крупных детей.

Кесарево сечение: тазовое дно страдает от беременности даже без вагинальных родов. Вес беременности, гормональные изменения и измененная осанка все нагружают тазовое дно. Женщины, которые рожают путем кесарева сечения, имеют более низкие показатели травм тазового дна, чем те, кто рожает вагинально, но они не застрахованы от дисфункции тазового дна.

Ключевое сообщение: изменения в тазовом дне после родов почти универсальны. Вопрос не в том, пострадало ли ваше тазовое дно — а в том, как эффективно его реабилитировать.

Упражнения Кегеля (тренировка мышц тазового дна) являются основным вмешательством для восстановления тазового дна — но исследования показывают, что до 50% женщин выполняют их неправильно, получая только устные или письменные инструкции. Правильная техника имеет значение.

Нахождение правильных мышц: представьте, что вы пытаетесь остановить поток мочи в середине, или сдержать газы в общественной ситуации. Мышцы, которые вы задействуете, — это ваши мышцы тазового дна. Вы должны почувствовать подъем и сжатие внутри — не в ягодицах, внутренних бедрах или животе. Если ваш живот заметно сокращается, вы используете неправильные мышцы.

Еще один сигнал: представьте, что вы поднимаете чернику вагиной. Ощущение должно быть легким внутренним подъемом, а не сильным давлением вниз.

Основной протокол Кегеля: сократите мышцы тазового дна и удерживайте 5 секунд, затем расслабьтесь на 5 секунд. Повторите 10 раз. Делайте 3 подхода в день. По мере того как вы становитесь сильнее, увеличивайте время удержания до 10 секунд. Дышите нормально на протяжении всего времени — не задерживайте дыхание.

Быстрые сокращения: в дополнение к длительным удержаниям, практикуйте быстрые сокращения (сократите и немедленно отпустите) — они тренируют быстрое сокращение мышечных волокон, которые активируются, когда вы кашляете, чихаете или прыгаете. Делайте 10 быстрых сокращений после каждого подхода длительных удержаний.

Прогрессия: добавьте Кегели к функциональным действиям по мере того, как вы становитесь сильнее — практикуйте активизацию мышц тазового дна перед кашлем, чиханием, подъемом или любой деятельностью, которая увеличивает давление в животе (это называется "умение" и является проверенной стратегией для снижения стрессового недержания).

Когда Кегели недостаточны: если вы выполняли Кегели регулярно в течение 6–8 недель без улучшений, или если вам не удается изолировать правильные мышцы, обратитесь к физиотерапевту тазового дна. Они могут оценить вашу мышечную функцию с помощью внутреннего обследования или биологической обратной связи (которая показывает вам на экране, задействуете ли вы правильные мышцы), определить, слишком ли напряжены ваши мышцы тазового дна (гипертонус), а не слишком слабы (некоторым женщинам нужно научиться расслабляться, прежде чем они смогут укрепить), и разработать индивидуальную программу реабилитации.

Физиотерапия тазового дна является золотым стандартом лечения дисфункции тазового дна после родов — и она значительно эффективнее, чем обычные упражнения. Тем не менее, многие женщины не знают о ее существовании, и она используется значительно реже, чем могла бы.

Первоначальная оценка: физиотерапевт проведет детальный опрос (беременность, роды, симптомы, цели) и выполнит обследование, которое обычно включает внешнее наблюдение за тазовым дном (поиск координации мышц, пролапса, рубцов), внутреннее цифровое обследование (оценка силы мышц, выносливости, координации и чувствительности — это делается с согласия и может быть остановлено в любое время), оценка стабильности корпуса, осанки и движений, а также, возможно, биологическую обратную связь (небольшой датчик, который измеряет активность мышц тазового дна и отображает это на экране).

Лечение может включать тренировку мышц тазового дна с обратной связью в реальном времени, мануальную терапию (внутренние и внешние техники для расслабления напряженных мышц, мобилизации рубцовой ткани и улучшения координации мышц), реабилитацию корпуса (переобучение глубоких мышц корпуса для работы в координации с тазовым дном), обучение о привычках мочеиспускания и дефекации (некоторые привычки — такие как "на всякий случай" мочеиспускание — на самом деле ухудшают дисфункцию), обучение биологической обратной связи, электрическую стимуляцию (для очень слабых мышц, которым нужна помощь в активации), установку пессария (для управления пролапсом) и планирование прогрессивного возвращения к активности.

Работа с рубцовой тканью особенно важна после разрывов перинеума или кесарева сечения. Рубцовая ткань может ограничивать движение, вызывать боль и ухудшать функцию мышц. Мануальная мобилизация рубцов (после их полного заживления, обычно через 6 и более недель) может значительно улучшить комфорт и функцию.

Продолжительность и частота: типичный курс физиотерапии тазового дна составляет 6–12 сеансов в течение 2–4 месяцев, с домашними упражнениями между сеансами. Некоторым женщинам нужны регулярные поддерживающие визиты.

Многие эксперты теперь рекомендуют оценку физиотерапии тазового дна для ВСЕХ женщин после родов — не только для тех, у кого есть симптомы — потому что многие проблемы являются субклиническими и легче решаются на ранних стадиях.

Доступ: физиотерапия тазового дна покрывается большинством страховых планов. Вам может понадобиться направление от вашего акушера или акушерки, хотя в некоторых штатах разрешен прямой доступ. APTA (Американская ассоциация физиотерапии) имеет каталог для поиска специалистов по тазовому дну.

Пролапс тазовых органов (POP) происходит, когда мышцы тазового дна и соединительные ткани ослабевают до такой степени, что один или несколько тазовых органов (мочевой пузырь, матка или прямая кишка) опускаются в или выступают из вагинального канала. Это звучит тревожно, но на самом деле это более распространено, чем вы могли бы подумать — и хорошо поддается лечению.

Распространенность: примерно 50% женщин, которые родили вагинально, имеют определенную степень пролапса при обследовании, хотя многие из них бессимптомны и не осознают этого. Симптоматический пролапс затрагивает около 6–8% женщин. Риск увеличивается с вагинальными родами (особенно множественными родами, крупными детьми и инструментальными родами), старением, ожирением, хроническим запором/напряжением, тяжелыми подъемами и генетической предрасположенностью.

Типы пролапса: цистоцеле (мочевой пузырь опускается в переднюю стенку влагалища — самый распространенный тип), пролапс матки (матка опускается в вагинальный канал), ректоцеле (прямая кишка выпячивается в заднюю стенку влагалища) и энтероцеле (тонкая кишка выталкивается в верхнюю стенку влагалища).

Симптомы: ощущение тяжести, давления или "чего-то выпадающего" в области таза, видимое или ощутимое выпячивание у vaginal opening, трудности с мочеиспусканием или дефекацией, боль в нижней части спины, которая усиливается при стоянии, и симптомы, которые ухудшаются при длительном стоянии, тяжелых подъемах или в конце дня и улучшаются при лежании.

Лечение делится на уровни: физиотерапия тазового дна является первым вариантом лечения для легкого и умеренного пролапса и может значительно улучшить симптомы и предотвратить прогрессирование. Пессарий (силиконовое устройство, вставляемое вагинально) поддерживает пролапсированные органы и обеспечивает немедленное облегчение симптомов — многие женщины успешно используют пессарии в течение многих лет. Хирургия (различные процедуры по восстановлению) зарезервирована для симптоматического пролапса, который не поддается консервативному лечению.

Ключевое сообщение: пролапс распространен, это не ваша вина, и это поддается лечению. Раннее вмешательство (физиотерапия тазового дна, изменения образа жизни) может предотвратить легкий пролапс от превращения в тяжелый. Если у вас есть симптомы, не ждите — обратитесь к специалисту по тазовому дну.

Восстановление тазового дна — это процесс, который занимает месяцы, а не недели — и понимание реалистичного временного графика помогает вам оставаться приверженным реабилитации и избегать разочарования.

Недели 0–6: начальное заживление. Мышцы тазового дна восстанавливаются после растяжения и нагрузки во время родов. Легкие упражнения Кегеля можно начинать через несколько дней после вагинальных родов (если это комфортно) или после удаления катетера после кесарева сечения. Это не о укреплении — это о восстановлении связи с мышцами и начале восстановления нейромышечного контроля. В начале вы можете не чувствовать значительных изменений, и это нормально.

Недели 6–12: начинается активная реабилитация. Если вы посещаете физиотерапевта тазового дна, это время, когда начинается целенаправленная работа. Вы восстанавливаете силу, координацию и выносливость. Улучшения в континенции и функции корпуса обычно начинаются на этом этапе. Некоторые женщины замечают значительные улучшения; другие все еще находятся на ранних стадиях.

3–6 месяцев: прогрессивное укрепление. Упражнения для тазового дна становятся более сложными (длительные удержания, больше повторений, интеграция с функциональными движениями). Возвращение к более интенсивным действиям должно основываться на оценке тазового дна — а не просто на времени с момента родов. Большинство женщин видят значительное улучшение в недержании, симптомах пролапса и сексуальной функции на этом этапе.

6–12 месяцев: продолжающаяся оптимизация. Для большинства женщин функция тазового дна значительно улучшается к этому времени, хотя некоторые продолжают видеть улучшения и после 12 месяцев. Женщины с более серьезными травмами (разрывы третьей/четвертой степени, авульсия леватора ани) могут иметь более длительный путь восстановления и могут извлечь пользу из продолжающейся физиотерапии тазового дна.

Факторы, влияющие на скорость восстановления: степень травмы тазового дна, регулярность выполнения упражнений для тазового дна, работаете ли вы с физиотерапевтом тазового дна, статус грудного вскармливания (релаксин остается повышенным, что потенциально замедляет восстановление тканей), общее здоровье и питание, а также генетика (некоторые женщины имеют естественно более устойчивые соединительные ткани).

Долгосрочная перспектива: здоровье тазового дна — это практика на всю жизнь. Упражнения и осознание, которые вы развиваете после родов, служат вам на протяжении десятилетий — через перименопаузу, менопаузу и далее. Инвестиции в ваше тазовое дно сейчас принесут дивиденды в будущем.

Да — и это важная причина серьезно относиться к реабилитации тазового дна после родов, даже если текущие симптомы легкие.

Беременность и роды являются наиболее значительными факторами риска для дисфункции тазового дна у женщин. Но последствия могут не проявиться полностью до многих лет или десятилетий спустя. Женщина, у которой есть легкое стрессовое недержание после родов, может обнаружить, что оно ухудшается во время перименопаузы (когда снижение эстрогена дополнительно ослабляет ткани тазового дна) или после менопаузы.

Связь с эстрогеном: эстроген поддерживает здоровье мышц тазового дна, соединительных тканей и слизистой уретры. После менопаузы прекращение эстрогена может активировать или ухудшить проблемы с тазовым дном, которые ранее были контролируемыми или субклиническими. Вот почему многие женщины, которые "выздоровели" от послеродовых проблем с тазовым дном, снова развивают симптомы недержания или пролапса в свои 50 или 60 лет.

Кумулятивный риск: каждые вагинальные роды добавляют нагрузку на тазовое дно. Женщины, которые имели множественные вагинальные роды, имеют более высокие показатели пролапса и недержания позже в жизни. Травмы накапливаются — хотя хорошая новость заключается в том, что реабилитация также накапливается.

Профилактические стратегии: поддерживайте упражнения для тазового дна как практику на всю жизнь (не только после родов), продолжайте регулярные физические упражнения (общая физическая форма поддерживает функцию тазового дна), поддерживайте здоровый вес (избыточный вес увеличивает нагрузку на тазовое дно), избегайте хронического напряжения (активно лечите запоры) и рассмотрите возможность проверки тазового дна во время перименопаузы (прежде чем симптомы станут проблемными).

Вагинальный эстроген после менопаузы может помочь поддерживать здоровье тканей тазового дна и уменьшить прогрессирование недержания и пролапса.

Широкая перспектива: послеродовая реабилитация тазового дна — это не только восстановление после родов — это закладка фундамента для здоровья тазового дна на протяжении всей вашей жизни. Инвестиции, которые вы делаете сейчас в укрепление, осознание и здоровые привычки, защищают вас в период менопаузы и далее.

Если у вас есть нерешенные проблемы с тазовым дном от родов, которые произошли много лет назад, еще не поздно. Физиотерапия тазового дна может помочь даже через десятилетия после родов. Ваши мышцы тазового дна все еще являются мышцами — их все еще можно укрепить.