Miti o kontracepciji — Ali povzroča neplodnost? Dokazi

Ne. To je eden najbolj trdovratnih in škodljivih mitov o hormonski kontracepciji, desetletja raziskav pa dosledno kažejo, da ni resničen.

Plodnost se po prenehanju jemanja kontracepcije povrne pri vseh metodah, čeprav se časovni okvir razlikuje. Po prenehanju jemanja kombinirane tablete, obliža ali obročka večina žensk ovulira v 1–3 mesecih. Obsežen sistematični pregled iz leta 2018, objavljen v reviji Contraception, je analiziral več kot 14.000 žensk in ugotovil, da so bile stopnje zanositve v 12 mesecih po prenehanju jemanja hormonske kontracepcije enake kot pri ženskah, ki kontracepcije nikoli niso uporabljale — približno 83 %.

Po odstranitvi hormonske maternične vložke (spirale) se plodnost povrne v 1–2 mesecih. Ker progestin v vložki deluje lokalno z minimalno sistemsko absorpcijo, se hormonsko signaliziranje možganov hitro povrne.

Po odstranitvi vsadka (Nexplanon) se ovulacija običajno povrne v 1 mesecu. Raziskave kažejo hitro povrnitev plodnosti ne glede na to, kako dolgo je bil vsadek nameščen.

Depo-Provera je edina metoda z opazno zakasnitvijo — mediani čas do povrnitve ovulacije je približno 5,5 meseca po zadnji injekciji, lahko pa traja tudi do 12–18 mesecev. Ta zakasnitev je začasna in ne pomeni trajne okvare. Vseeno jo je vredno upoštevati pri načrtovanju, če želite v bližnji prihodnosti zanositi.

Zakaj mit vztraja? Veliko žensk začne s kontracepcijo v najstniških ali dvajsetih letih, prenehajo pa v tridesetih, ko so pripravljene zanositi. Upad plodnosti, povezan s starostjo, in prej nediagnosticirana stanja, kot sta PCOS ali endometrioza — ki jih je hormonska kontracepcija prikrivala — lahko otežijo zanositev. Krivda se pripiše kontracepciji, čeprav je vzrok drugje.

Dokazi so bolj zapleteni kot preprost »da« ali »ne« — v resnici pa večina žensk zaradi hormonske kontracepcije ne pridobi klinično pomembne teže ali pa pridobi zelo malo.

Prelomni pregled Cochrane, ki je analiziral 49 raziskav, ni našel trdnih dokazov, da kombinirane peroralne kontracepcijske tablete povzročajo znatno povečanje telesne teže. Večina raziskav je pokazala povprečne spremembe teže manj kot 2 kg v obdobju 6–12 mesecev — kar sodi v okvir normalnega nihanja telesne teže in se ujema s spremembami teže v skupinah s placebom.

Vendar se izkušnje razlikujejo od ženske do ženske. Nekatere opazijo zadrževanje vode, napihnjenost ali zmerno povečanje teže — zlasti v prvih mesecih. Estrogen lahko spodbuja zadrževanje tekočine, vrste progestina pa se razlikujejo po androgenih in mineralokortikoidnih učinkih. Če ste opazili spremembe teže, je pomembna konkretna formulacija: tablete z drospirenonom (kot sta Yaz in Yasmin) imajo blage diuretične lastnosti in manj verjetno povzročajo zadrževanje vode.

Depo-Provera je opazna izjema. Injekcija je v nekaterih raziskavah povezana z večjim povprečnim povečanjem teže — približno 2,5–4 kg v prvem letu, s postopnim nadaljnjim pridobivanjem teže s časom. Videti je, da gre za dejansko pridobivanje maščobnega tkiva in ne le za zadrževanje vode, kar je morda povezano z učinki Depo-Provere na apetit in presnovo. Ženske, ki v prvih 6 mesecih pridobijo več kot 5 % telesne teže, jo praviloma pridobivajo tudi naprej.

Hormonska maternična vložka in vsadek v obsežnih raziskavah kažeta minimalne učinke na telesno težo, čeprav obstajajo posamezne razlike.

Praktični nasvet: če vas skrbi sprememba teže, je to legitimen dejavnik pri izbiri metode. Vendar naj vas strah pred znatnim povečanjem teže ne odvrne od zelo učinkovite kontracepcije — pri večini metod je učinek minimalen.

Povezava med hormonsko kontracepcijo in rakom je resnično zapletena — ne gre za preprosto zgodbo »dobro ali slabo«. Dokazi kažejo tako povečano tveganje za nekatere vrste raka kot pomembne zaščitne učinke pred drugimi.

Rak dojke: obsežne raziskave, med drugim danska kohortna raziskava iz leta 2017, ki je zajela 1,8 milijona žensk in bila objavljena v reviji New England Journal of Medicine, so pri trenutnih in nedavnih uporabnicah hormonske kontracepcije ugotovile majhno, a statistično pomembno povečanje tveganja za raka dojke — za približno 20 % relativno povečanje. Absolutno povečanje tveganja pa je majhno: približno 1 dodaten primer raka dojke na 7.700 žensk na leto. Tveganje se po prenehanju uporabe v približno 5 letih povrne na izhodiščno raven.

Rak materničnega vratu: dolgotrajna uporaba (5 let ali več) kombiniranih peroralnih kontracepcijskih tablet je povezana z rahlim povečanjem tveganja za raka materničnega vratu, verjetno zato, ker hormonske spremembe lahko povečajo dovzetnost za vztrajno okužbo s HPV. Tudi to tveganje se po prenehanju uporabe v približno 10 letih povrne na izhodiščno raven.

Rak jajčnikov: hormonska kontracepcija zagotavlja znatno zaščito. Uporaba kombinirane tabletke zmanjša tveganje za raka jajčnikov za približno 40–50 %, ta zaščita pa traja 20–30 let po prenehanju uporabe. Ker ima rak jajčnikov zaradi poznega odkritja slabo prognozo, gre za pomembno korist.

Rak maternične sluznice: uporaba kombinirane tabletke zmanjša tveganje za približno 30–50 %, zaščita pa traja vsaj 15 let po prenehanju uporabe.

Rak debelega črevesa in danke: nekateri dokazi kažejo na zmeren zaščitni učinek uporabe peroralne kontracepcije.

Skupni učinek na tveganje za raka je za večino žensk ugoden — zaščitni učinki pred rakom jajčnikov in maternične sluznice odtehtajo zmerno povečanje tveganja za raka dojke in materničnega vratu, zlasti pri ženskah brez izrazite družinske obremenjenosti z rakom dojke. O svojem individualnem tveganju se pogovorite z zdravnikom.

Ne. Dolgotrajna uporaba hormonske kontracepcije je dobro raziskana in varna za veliko večino žensk. Ni dokazov, da bi dolgotrajna uporaba povzročala kopičenje škode na reproduktivnih organih, hormonskem sistemu ali splošnem zdravju.

Največje in najdaljše raziskave varnosti peroralne kontracepcije — med drugim raziskava Oral Contraception Study Kraljevega kolidža splošnih zdravnikov (Royal College of General Practitioners), ki od leta 1968 spremlja več kot 46.000 žensk — pravzaprav kažejo, da imajo dolgoletne uporabnice tabletke rahlo nižjo splošno umrljivost kot neuporabnice. To je predvsem posledica zaščitnih učinkov pred rakom jajčnikov in maternične sluznice.

Vaši jajčniki med jemanjem kontracepcije ne »porabljajo jajčnih celic« ne hitreje ne počasneje. Hormonska kontracepcija zavira ovulacijo, vendar ne zmanjšuje ovarijske rezerve nič drugače kot naravni ciklus. Skupno število jajčnih celic je določeno pred rojstvom in upada po genetsko programirani hitrosti ne glede na to, ali ovulirate vsak mesec ali ne.

Endometrij (maternična sluznica) se po prenehanju jemanja hormonske kontracepcije povrne na normalno debelino in delovanje v 1–3 ciklusih. Leta tanjšanja zaradi izpostavljenosti progestinu ne povzročijo trajnih sprememb.

Nekatera stanja pri dolgotrajni uporabi zahtevajo skrbno presojo. Kombinirana tabletka nosi majhno tveganje za krvne strdke, ki se pri ženskah z dodatnimi dejavniki tveganja (kajenje, debelost, trombofilija) s trajanjem uporabe povečuje. Depo-Provera vpliva na gostoto kosti (glejte naslednje vprašanje). Ženske z migreno z avro pa naj se zaradi tveganja za možgansko kap izogibajo metodam, ki vsebujejo estrogen.

Za zdrave ženske brez kontraindikacij pa je neprekinjena uporaba hormonske kontracepcije od najstniških let do perimenopavze — če se za to odločijo — medicinsko utemeljena. Strah pred tem, da bi telesu »dali odmor«, ni podprt z dokazi.

Depo-Provera (depo medroksiprogesteron acetat) med uporabo dejansko zmanjša mineralno gostoto kosti — to je resničen učinek, ne mit. Vendar je klinični pomen bolj pomirjujoč kot zaskrbljujoč, saj se gostota kosti po prenehanju uporabe povrne.

Mehanizem: Depo-Provera zavira proizvodnjo estrogena na raven, podobno zgodnji menopavzi. Ker je estrogen ključen za ohranjanje gostote kosti, uporabnice v prvih 2 letih uporabe izgubijo približno 5–7 % gostote kosti. To je primerljivo z izgubo kostne mase med dojenjem.

Okrevanje: številne raziskave kažejo, da se gostota kosti v 2–3 letih po prenehanju uporabe Depo-Provere v veliki meri ali povsem povrne. Ključna raziskava, objavljena v reviji Obstetrics & Gynecology, je ženske spremljala do 7 let po prenehanju in ugotovila skoraj popolno povrnitev gostote kosti v hrbtenici in kolku.

Klinične posledice: ameriška agencija FDA je leta 2004 dodala opozorilo v okvirčku (black box warning), ki priporoča, da se uporaba Depo-Provere omeji na 2 leti, razen če nobena druga metoda ni ustrezna. Vendar imata ACOG in WHO bolj niansirano stališče — navajata, da prednosti Depo-Provere pri večini žensk odtehtajo tveganja tudi po 2 letih uporabe. Ni dokazov, da bi uporaba Depo-Provere pri ženskah v rodni dobi povečala tveganje za zlome.

Posebni premisleki: mladostnice še gradijo vrhunsko kostno maso, zato dolgotrajna uporaba Depo-Provere v tem obdobju zahteva skrben pogovor. Ženske z obstoječimi dejavniki tveganja za osteoporozo (družinska obremenjenost, motnje hranjenja, dolgotrajna uporaba kortikosteroidov, zelo nizka telesna teža) naj se o alternativah pogovorijo z zdravnikom.

Za podporo zdravju kosti med uporabo Depo-Provere: poskrbite za zadosten vnos kalcija (1.000–1.300 mg/dan), za zadosten vnos vitamina D (600–1.000 IE/dan) in redno telesno vadbo z obremenitvijo kosti. To so dobre navade ne glede na izbrano metodo kontracepcije.

Ne. Za občasno prekinjanje in ponovno začenjanje jemanja hormonske kontracepcije ni medicinskega razloga. Prepričanje, da telo potrebuje »premor« ali »ponastavitev« od sintetičnih hormonov, je mit, za katerega ni dokazov — sledenje temu prepričanju pa lahko privede do nenačrtovane nosečnosti.

To prepričanje verjetno izvira iz zgodnjih peroralnih kontraceptivov iz 60. in 70. let 20. stoletja, ki so vsebovali veliko višje odmerke hormonov in nosili večja tveganja. Nekateri zdravniki so takrat iz previdnosti priporočali občasne premore. Sodobne formulacije vsebujejo bistveno nižje odmerke hormonov, desetletja podatkov o varnosti pa so to prakso naredila zastarelo.

Premor pravzaprav prinaša tveganje. Vsakič, ko prenehate in znova začnete jemati kontracepcijo, gre telo skozi obdobje prilagajanja z morebitnimi stranskimi učinki — slabostjo, vmesno krvavitvijo, glavoboli, spremembami razpoloženja. Prav tako ste izpostavljeni obdobju najvišjega tveganja za krvne strdke (prvih 3–6 mesecev uporabe), ki se ob vsaki novi uvedbi znova začne. In seveda med premorom tvegate nenačrtovano nosečnost.

Nekatere ženske si želijo premora, da bi »preverile, ali menstruacija še deluje«. Menstruacija se po prenehanju jemanja hormonske kontracepcije povrne — to dosledno kažejo dokazi. Če je bila menstruacija pred kontracepcijo redna, bo spet redna. Če je bila neredna (na primer zaradi PCOS), bo spet neredna — vendar je to posledica osnovnega stanja, ne škode zaradi kontracepcije.

Edini upravičeni razlogi za prenehanje jemanja kontracepcije so, če želite zanositi, če imate stranske učinke, ki jih želite oceniti, če se je pojavila nova kontraindikacija (na primer migrena z avro pri metodah z estrogenom) ali če je preprosto ne želite več jemati. Vsi ti razlogi so veljavni — vendar noben od njih ni »premor«.

To je ena najbolj razvpitih trditev o kontracepciji — dokazi, na katerih temelji, pa so precej šibkejši, kot nakazujejo naslovi.

Ideja izvira predvsem iz majhne raziskave iz leta 2008, objavljene v reviji Proceedings of the Royal Society B, ki je ugotovila, da so ženske na tabletki pokazale spremenjene preference za vonj moških s podobnimi geni MHC (geni MHC igrajo vlogo pri delovanju imunskega sistema). Teorija pravi, da tabletka zaradi posnemanja hormonskega stanja, podobnega nosečnosti, morda premakne žensko izbiro partnerja proti genetsko podobnim partnerjem — kar naj bi po prenehanju jemanja tabletke in vrnitvi »naravnih« preferenc lahko povzročilo nezadovoljstvo v razmerju.

Zakaj naj vas to ne skrbi: prvotna raziskava je imela majhen vzorec in je uporabljala umetne teste preferenc vonja, ne dejanskih izidov v razmerjih. Več poskusov ponovitve ugotovitev je dalo mešane ali ničelne rezultate. Obsežna raziskava iz leta 2020, objavljena v reviji Psychological Science in zajemala več kot 500 parov, ni našla pomembne razlike v zadovoljstvu z razmerjem, spolnem zadovoljstvu ali privlačnosti glede na to, ali je ženska ob spoznanju partnerja uporabljala hormonsko kontracepcijo.

Sama teorija izbire partnerja na podlagi MHC je pri ljudeh sporna. Čeprav so pri miših dokazali preference vonja na podlagi MHC, je vloga MHC pri človeški privlačnosti veliko manj jasna in jo verjetno zasenčijo kulturni, psihološki in družbeni dejavniki.

Zadovoljstvo v razmerju niha zaradi neštetih razlogov — stresa, življenjskih sprememb, vzorcev komunikacije, osebne rasti. Pripisovanje dinamike razmerja spremembam feromonov zaradi tabletke je poenostavitev, ki je večina trenutnih dokazov ne podpira.

Če po začetku ali prenehanju jemanja kontracepcije opažate spremembe v privlačnosti ali zadovoljstvu z razmerjem, so verjetnejša razlaga hormonski učinki na razpoloženje, libido in energijo — o tem se je vredno pogovoriti z zdravnikom.