Здоров'я кісток після менопаузи — Посібник з профілактики остеопорозу

Кістка є живою тканиною, яка постійно перебудовується — стара кістка руйнується клітинами, званими остеокластами, а нова кістка формується клітинами, званими остеобластами. Протягом ваших репродуктивних років естроген підтримує цю рівновагу, пригнічуючи активність остеокластів і підтримуючи функцію остеобластів.

Коли рівень естрогену знижується після менопаузи, ця рівновага різко зміщується в бік руйнування кісток. Остеокласти стають більш активними і довговічними, тоді як функція остеобластів не збільшується, щоб компенсувати. В результаті відбувається чиста втрата щільності кісток, яка є найшвидшою в перші 5–7 років після менопаузи.

Цифри вражають. Жінки перед менопаузою втрачають близько 0,5% щільності кісток на рік. У перші 5–7 років після менопаузи це прискорюється до 2–3% на рік — збільшення в 4–6 разів. Після цього швидкого етапу втрата кісткової маси сповільнюється до приблизно 1% на рік, але триває безкінечно. У сумі жінка може втратити 20% або більше своєї щільності кісток у десятилітті після менопаузи.

Не всі кістки піддаються однаковому впливу. Трабекулярна кістка (пористий внутрішній шар хребців, стегна та зап'ястя) втрачається швидше, ніж кортикальна кістка (щільний зовнішній шар довгих кісток). Ось чому найпоширеніші остеопоротичні переломи відбуваються в хребті (переломи компресії хребців), стегні (переломи шийки стегна) та зап'ясті (переломи Коллеса).

Переломи стегна є особливо руйнівними. Серед жінок старше 65 років, які зазнали перелому стегна, приблизно 20% помирають протягом року, 50% ніколи не відновлюють свій попередній рівень незалежності, і багато хто потребує тривалої допомоги. Профілактика є набагато ефективнішою, ніж лікування після перелому.

ДЕКСА (двохенергетична рентгенівська абсорбціометрія) є золотим стандартом для вимірювання щільності мінералів кісток (BMD). Це безболісно, триває близько 10–15 хвилин, використовує дуже низьку радіацію (менше, ніж рентген грудної клітини) і вимірює щільність кісток у стегні та хребті.

Результати повідомляються у вигляді T-оцінки, яка порівнює вашу щільність кісток з щільністю здорової жінки 30 років (коли щільність кісток досягає піку). T-оцінка -1,0 або вище є нормальною. Значення між -1,0 і -2,5 вказує на остеопенію (низька щільність кісток — зона попередження). T-оцінка -2,5 або нижче вказує на остеопороз. Значення нижче -2,5 з історією перелому при незначному травмуванні вказує на важкий остеопороз.

Рекомендації щодо скринінгу варіюються в залежності від організації, але загальний консенсус полягає в тому, що всі жінки повинні пройти базове ДЕКСА-сканування у віці 65 років. Однак раніше скринінг (починаючи з менопаузи або віку 50 років) рекомендується для жінок з факторами ризику, включаючи сімейний анамнез остеопорозу або перелому стегна, низьку вагу (ІМТ нижче 20), куріння, надмірне вживання алкоголю, ранню менопаузу (до 45 років), тривалу аменорею, тривале використання кортикостероїдів, ревматоїдний артрит або гіпертиреоз.

Інструмент FRAX (Інструмент оцінки ризику переломів) поєднує результати ДЕКСА з клінічними факторами ризику, щоб оцінити вашу 10-річну ймовірність великого остеопоротичного перелому. Це допомагає у прийнятті рішень щодо лікування — жінка з остеопенією та кількома факторами ризику може отримати користь від медикаментів, тоді як жінка з такою ж T-оцінкою, але з небагатьма факторами ризику може обійтися лише змінами способу життя.

Наступні ДЕКСА-сканування зазвичай проводяться кожні 1–2 роки для жінок, які проходять лікування (для моніторингу відповіді) або кожні 2–5 років для жінок з остеопенією, які не отримують медикаментозного лікування.

Кальцій та вітамін D є основними поживними речовинами для здоров'я кісток, але рекомендації є більш нюансованими, ніж "приймати добавки."

Потреби в кальції для жінок після менопаузи становлять 1,200 мг на день (всього з їжі плюс добавки). Ключове слово — всього — джерела їжі повинні бути на першому місці. Одна чашка молока або йогурту забезпечує близько 300 мг, порція збагачених злаків або апельсинового соку близько 200 мг, а 3 унції сардин (з кістками) близько 325 мг. Темно-зелені листові овочі, мигдаль і тофу також сприяють. Більшість жінок отримують 600–800 мг лише з їжі, тому добавка 400–600 мг зазвичай заповнює цю прогалину.

Важливо: більше не означає краще. Споживання кальцію понад 1,500 мг/день не показало додаткових переваг для кісток і може збільшити ризик серцево-судинних захворювань (хоча це залишається предметом дискусій). Приймайте добавки в розділених дозах по 500 мг або менше для оптимального всмоктування, а кальцій карбонат слід приймати з їжею (кальцій цитрат можна приймати в будь-який час).

Вітамін D є необхідним для всмоктування кальцію — без достатньої кількості вітаміну D ви можете приймати весь кальцій, який хочете, і ваше тіло не буде використовувати його ефективно. Рекомендоване споживання для жінок після менопаузи становить 800–1,000 МО на день, хоча багато експертів рекомендують 1,000–2,000 МО, особливо для жінок з підвищеним ризиком або тих, хто має документований дефіцит.

Дефіцит вітаміну D є надзвичайно поширеним — оцінки свідчать, що 40–50% жінок після менопаузи мають недостатні рівні (нижче 30 нг/мл). Фактори ризику включають темнішу шкіру, північні широти, обмежене сонячне світло, ожиріння та умови мальабсорбції. Простий аналіз крові (25-гідроксивітамін D) може перевірити ваш рівень, а supplementation повинна бути спрямована на досягнення рівня в крові 30–50 нг/мл.

Вітамін K2 є новим гравцем у здоров'ї кісток. Він активує остеокальцин, білок, який допомагає зв'язувати кальцій з кістками. Хоча дослідження все ще розвиваються, деякі експерти рекомендують добавки K2 (100–200 мкг/день) разом з кальцієм та вітаміном D.

Фізичні вправи є однією з найефективніших стратегій для підтримки щільності кісток після менопаузи, але не всі фізичні вправи є однаково корисними. Кістки реагують на механічне навантаження — вони стають сильнішими, коли піддаються стресу, і слабшими, коли не використовуються.

Фізичні вправи з навантаженням стимулюють формування кісток через п'єзоелектричний ефект — механічний стрес на кістку генерує маленькі електричні сигнали, які стимулюють остеобласти. Прогулянка є мінімальною базою, але вправи з більш високим впливом є більш ефективними: біг, піші прогулянки, підйом по сходах, танці та тренування з стрибками (навіть низькорівневі пліометрики, такі як підйоми на коробку та маленькі стрибки) забезпечують сильніші сигнали для формування кісток.

Силові тренування є ще одним критично важливим компонентом. М'язи тягнуть на кістки в точках їх прикріплення, створюючи механічний стрес, який стимулює формування кісток. Прогресивні силові тренування — це коли ви поступово збільшуєте вагу або опір з часом — є більш ефективними, ніж повторне використання одних і тих же легких ваг. Ключові вправи для здоров'я кісток націлені на хребет (мертві підйоми, греблі), стегна (присідання, випади, нахили стегна) та зап'ястя (вправи для захоплення, перенесення важких предметів).

Комбінація впливу та силових тренувань є більш ефективною, ніж будь-яка з них окремо. Дослідження з випробування LIFTMOR показало, що високоінтенсивні силові та впливові тренування (два рази на тиждень) покращили щільність кісток у стегні та хребті у жінок після менопаузи з низькою масою кісток — і були безпечними за належного навчання.

Що не допомагає кісткам: плавання та велоспорт, хоча вони відмінні для серцево-судинної фітнесу, не забезпечують навантаження або впливу, які потрібні кісткам. Легка йога та розтяжка, хоча і цінні для гнучкості та балансу, не генерують достатнього механічного стресу для значної користі для кісток (хоча тренування балансу є критично важливими для запобігання падінням).

Доза має значення. Ставте мету принаймні 30 хвилин фізичних вправ з навантаженням більшість днів плюс 2–3 сесії силових тренувань на тиждень. Постійність протягом місяців і років є більш важливою, ніж інтенсивність у будь-якій окремій сесії.

Коли заходи щодо зміни способу життя не є достатніми, кілька класів медикаментів можуть ефективно запобігати переломам і, в деяких випадках, відновлювати кістки.

Біфосфонати є першим вибором лікування для більшості жінок з остеопорозом. Варіанти включають алендронат (Fosamax — тижнева пероральна таблетка), ризедронат (Actonel — тижнева або місячна пероральна таблетка), ібандронат (Boniva — місячна пероральна або щоквартальна ін'єкція) та золедронова кислота (Reclast — річна ін'єкція). Вони діють, пригнічуючи остеокласти, уповільнюючи руйнування кісток. Вони знижують ризик переломів на 40–70% залежно від місця. Побічні ефекти включають подразнення шлунково-кишкового тракту (пероральні форми — повинні прийматися на голодний шлунок з водою, залишаючись у вертикальному положенні протягом 30 хвилин) і рідкісні ускладнення, такі як остеонекроз щелепи та атипові переломи стегна при дуже тривалому використанні.

Деносумаб (Prolia) є ін'єкцією, що проводиться двічі на рік, яка блокує RANKL, білок, що активує остеокласти. Він є дуже ефективним, постійно покращуючи щільність кісток протягом 10 років. Важливе зауваження: втрата кісткової маси швидко відновлюється, коли деносумаб припиняється, тому план переходу на біфосфонати є необхідним у разі відміни.

HRT запобігає втраті кісткової маси та знижує ризик переломів приблизно на 30–40%. Він особливо підходить для молодших жінок після менопаузи, які також мають вазомоторні симптоми. Захисні ефекти для кісток тривають лише доти, поки триває терапія.

Анаболічні агенти активно формують нові кістки, а не лише уповільнюють руйнування. Терипаратид (Forteo) та абалопаратид (Tymlos) є щоденними ін'єкціями на термін до 2 років. Ромозозумаб (Evenity) є місячною ін'єкцією на 1 рік. Ці препарати зазвичай резервуються для жінок з важким остеопорозом або тих, хто зазнав перелому незважаючи на інші лікування.

Лікування зазвичай супроводжується підтримуючим медикаментом (зазвичай біфосфонатом), щоб зберегти досягнуті результати. Вибір медикаменту залежить від тяжкості ризику переломів, інших медичних станів, переваг пацієнта та вартості.

Так — і це важливе повідомлення надії. Хоча раніше вважалося, що втрата кісткової маси після менопаузи є неминучою та незворотною, тепер ми знаємо, що щільність кісток може бути підтримана, уповільнена в її зниженні, а в багатьох випадках насправді збільшена за допомогою правильних втручань.

Анаболічні медикаменти можуть дійсно відновлювати кістки. Ромозозумаб збільшує щільність кісток хребта в середньому на 13% і щільність стегна на 5–7% всього за один рік. Терипаратид збільшує щільність хребта на 8–10% протягом 2 років. Це драматичні покращення, які значно знижують ризик переломів.

Біфосфонати та деносумаб можуть збільшити щільність кісток на 3–8% протягом 3–5 років, головним чином дозволяючи нормальному формуванню кісток відбуватися, одночасно пригнічуючи надмірне руйнування.

HRT, розпочатий на ранній стадії після менопаузи, може повністю запобігти швидкій фазі втрати кісткової маси та може збільшити щільність кісток на 2–5% протягом 3 років.

Високоінтенсивні фізичні вправи можуть помірно збільшити щільність кісток. Випробування LIFTMOR показало приріст на 2,9% у поперековому відділі хребта та 0,3% у шийці стегна протягом 8 місяців контрольованих високоінтенсивних силових та впливових тренувань — значні покращення, які накопичуються протягом років.

Реальність: відновлення кісток займає час, послідовність і часто медикаменти. Приріст від фізичних вправ сам по собі є помірним у порівнянні з медикаментами, але фізичні вправи забезпечують додаткові переваги (сила м'язів, баланс, запобігання падінням), яких медикаменти не надають. Оптимальний підхід для жінок з остеопорозом зазвичай включає медикаменти плюс фізичні вправи плюс харчування.

Профілактика залишається легшою, ніж лікування. Жінка, яка підтримує щільність кісток під час фази швидкої втрати на початку постменопаузи (через HRT, фізичні вправи та харчування), починає з набагато кращої позиції, ніж та, яка потребує відновлення після років невирішеної втрати. Ось чому базове ДЕКСА-сканування та раннє втручання є такими цінними.