绝经后HRT — 长期使用、替代方案和年度评估

HRT使用没有普遍的时间限制。过时的“5年规则” — 基于对女性健康倡议（WHI）的初步解读 — 已被每个主要绝经协会认可的更细致、个体化的方法所取代。

2022年NAMS立场声明明确指出：“继续或停止HRT的决策应基于每位女性的症状严重程度、生活质量和个人风险收益评估进行个体化。”没有强制的停止时间点。

证据实际上显示：仅雌激素HRT（适用于没有子宫的女性）在WHI的20多年随访中未显示增加乳腺癌风险。事实上，WHI的仅雌激素组显示出乳腺癌风险降低，这种降低在停止后持续多年。联合HRT（雌激素加孕激素）在使用约3-5年后显示出乳腺癌风险小幅增加。其幅度约为每1000名女性每年增加1例乳腺癌 — 与肥胖、定期饮酒或久坐生活方式的风险相当。

继续HRT的益处包括持续的症状缓解、持续的骨骼保护、可能的心血管益处（早期开始时）和生活质量改善。

许多女性发现，当她们尝试停止HRT时 — 即使经过多年 — 症状会复发。约50%的停止HRT的女性会经历症状复发，对于某些女性，症状的严重程度与最初一样。这并不意味着您“依赖”HRT；这意味着您的身体仍然受益于雌激素替代。

实用的方法：每年与您的医生审查HRT。讨论当前症状、个人风险因素、乳腺癌筛查结果、骨密度和心血管健康。如果益处超过风险，则继续。如果平衡发生变化，则调整。这是个体化医学，而不是倒计时钟。

理解HRT风险需要背景 — 绝对数字，而不仅仅是相对风险，以及与未治疗绝经的风险进行比较。

乳腺癌是讨论最多的风险。对于联合HRT（雌激素 + 孕激素），WHI发现使用超过5年后，每10000名女性每年大约增加8例乳腺癌。为了提供背景：肥胖每10000名女性增加约12例，日常饮酒2杯以上增加约10例。风险是真实的，但适度，并且在停止后会减少。微粉化孕激素（如Prometrium）可能比合成孕激素（如醋酸美托洛尔）具有更低的乳腺癌风险 — 尽管长期数据仍在积累中。

口服HRT的静脉血栓栓塞（血栓）风险大约增加了一倍。然而，透皮雌激素（贴片、凝胶）似乎并不增加血栓风险 — 这是优先选择透皮给药的最强理由之一，尤其是对于有额外血栓风险因素的女性（肥胖、吸烟、血栓倾向）。

口服HRT的中风风险适度增加，特别是在60岁以上的女性中。同样，透皮雌激素似乎更安全。绝对增加约为每1000名女性每年增加1例中风。

口服HRT的胆囊疾病风险增加约60%。透皮雌激素似乎并不增加此风险。

常被夸大的风险：在绝经后10年内开始HRT时，心脏病发作风险并未增加（可能会减少）。长期使用的卵巢癌风险略有增加（每年每10000名女性少于1例）。在适当人群中，整体死亡率并未增加 — 甚至可能减少 — 使用HRT。

结论：选择微粉化孕激素的透皮雌激素可以最大限度地减少大多数额外风险，同时保留益处。个体风险因素（家族史、BMI、吸烟、血栓倾向）应指导具体的配方和给药途径。

年度HRT评估是您与医生之间的结构化对话，以确保您的激素治疗仍然针对您当前的需求和风险状况进行了优化。以下是全面评估应涵盖的内容。

症状评估：您的绝经症状仍然存在吗？控制得怎么样？是否出现了新的症状？如果您主要是为了缓解症状而使用HRT，症状的持续存在证明了继续使用的合理性。一些医生建议进行短期剂量减少试验，以查看症状是否自然减轻。

剂量优化：“最低有效剂量”仍然是原则 — 但“有效”是关键字。如果您当前的剂量能够控制症状，那就是您的最低有效剂量。如果症状有所改善，较低的剂量可能就足够了。如果出现了新的症状（例如，尽管使用系统性HRT但仍有阴道干燥），可能需要添加额外的局部治疗。

风险因素重新评估：审查您当前的乳腺癌风险（最近的乳腺X光检查结果、家族史更新、乳腺密度）、心血管风险（血压、脂质面板、体重、糖尿病筛查）、骨骼健康（最近的DEXA扫描、骨折历史）和血栓风险（如不动、手术或体重增加等新风险因素）。

配方审查：您使用的类型和给药途径是否最佳？如果您使用的是口服雌激素，透皮给药是否更安全？如果您使用的是合成孕激素，微粉化孕激素是否是更好的选择？是否有新的配方或组合可供您更好地使用？

未来一年的计划：共同决定是否继续当前方案、调整剂量、改变配方或开始逐渐减少剂量。记录决策的理由。

如果您的医生没有提供年度评估或仅根据持续时间而非个体评估建议停止HRT，请考虑咨询NAMS认证的绝经专家，以获得更基于证据的方法。

无论您是出于选择、医疗必要性，还是因为医生的建议而停止，逐渐减少剂量比突然停止更为推荐。

突然停止会导致约50%的女性出现症状反弹。潮热、夜间出汗、睡眠中断和情绪变化可能会复发 — 有时比HRT前更为严重。这并不是成瘾意义上的戒断；这是您的身体重新适应缺乏雌激素。

在3-6个月内逐渐减少剂量可以降低反弹症状的可能性和严重性。常见的减少剂量策略包括在2-3个月内将剂量减少一半，然后再减半直至停止。对于贴片，切换到低剂量贴片。对于口服雌激素，每隔一天服用当前剂量一个月，然后每三天服用一次。对于雌激素环，允许更长的间隔再更换。

在减少剂量期间和之后，生活方式策略有助于管理复发的症状：保持规律的锻炼，保持卧室凉爽，穿着分层衣物，限制酒精和咖啡因摄入，并进行压力管理。

如果停止后症状严重复发，您有选择：以较低剂量重新开始HRT，尝试非激素替代方案（fezolinetant、SSRIs、gabapentin），使用针对特定症状的治疗（如阴道雌激素用于GSM，即使您停止系统性HRT），或使用基于CBT的方法管理潮热和睡眠。

重要的是：停止系统性HRT并不意味着停止阴道雌激素。阴道雌激素解决的是不同的问题（GSM），其全身吸收极少，即使在停止系统性HRT时也可以安全长期使用。

同样重要的是：停止HRT会立即消除其骨骼保护作用。如果骨密度是您使用HRT的原因，请在停止之前或停止时讨论转向骨骼特定药物（如双膦酸盐）。

停止的决策应是主动的，而不是被动的。计划减少剂量，准备应对潜在的症状复发，并制定应急方案。

无论HRT对您不合适、您选择停止，还是您更倾向于非激素方法，针对每种主要绝经症状都有有效的替代方案。

对于潮热和夜间出汗：fezolinetant（Veozah）通过直接靶向NK3受体通路将中度至重度发作减少约60%。SSRIs/SNRIs（帕罗西汀7.5 mg获得FDA批准；文拉法辛、艾司西酞普兰和去甲文拉法辛为非处方使用）将发作减少33-65%。Gabapentin（300-900 mg在睡前服用）将发作减少约45%并改善睡眠。Oxybutynin在某些研究中显示出高达80%的减少。CBT减少潮热带来的痛苦和干扰。

对于情绪症状：SSRIs和SNRIs是抑郁和焦虑的一线治疗，无论绝经状态如何。CBT在绝经期情绪障碍中有证据支持。规律锻炼对轻度至中度抑郁的抗抑郁效果可与药物相媲美。

对于阴道和尿道症状：阴道润滑剂和润滑剂是首选。阴道DHEA（prasterone）在局部转化为雌激素和睾酮。Ospemifene（口服SERM）在阴道组织中起到雌激素的作用。盆底物理治疗用于尿道症状。

对于睡眠中断：CBT-I（失眠的认知行为疗法）是慢性失眠的金标准。Gabapentin同时有助于睡眠和潮热。褪黑激素（0.5-1 mg）可以改善入睡。优化睡眠卫生。

对于骨骼健康：双膦酸盐、地诺单抗、雷洛昔芬和合成药物都是预防和治疗骨质疏松的非HRT选择。

对于关节疼痛：力量训练、抗炎饮食、物理治疗以及适当使用NSAIDs或其他镇痛药。

关键信息：HRT是绝经的最全面单一治疗，但并不是唯一的选择。结合针对性的非激素疗法可以有效管理大多数症状。

对HRT做出明智的决策 — 无论是开始、继续还是停止 — 需要理解您的个人风险收益平衡，并有一位能够引导您完成这一过程的医生。以下是一个框架。

第1步：量化您的症状。潮热、睡眠中断、情绪变化和阴道症状对您的生活质量影响有多大？使用经过验证的工具，如绝经评分量表，或简单地在1-10的范围内评估每种症状的影响。这建立了您方程式的“益处”一侧。

第2步：评估您的个人风险。审查您个人和家族的乳腺癌、心血管疾病、静脉血栓栓塞和中风历史。像Gail模型（乳腺癌风险）、ASCVD风险计算器（心血管风险）和FRAX（骨折风险）这样的工具可以提供定量估计。

第3步：理解绝对风险与相对风险。血栓风险的“翻倍”听起来令人震惊，直到您知道基线：如果您的年血栓风险是1/10,000，将其翻倍到2/10,000与将1/100的风险翻倍到2/100是非常不同的。始终要求绝对数字。

第4步：选择正确的配方。对于大多数女性，透皮雌激素比口服更安全。微粉化孕激素可能比合成孕激素具有更低的乳腺癌风险。具体配方与是否使用HRT的决策同样重要。

第5步：设定评估时间表。计划每年重新评估。您的风险收益平衡并不是静态的 — 它会随着年龄、新的健康发展和症状的变化而变化。

第6步：信任您的价值观。两个具有相同风险特征的女性可能会做出不同的决策 — 一位可能优先考虑症状缓解，另一位可能优先考虑最小化任何药物风险。两种决策在知情的情况下都是有效的。

如果您觉得被医生的HRT方法催促、忽视或困惑，请寻求第二意见 — 理想情况下来自NAMS认证的绝经专家。这个决策对于5分钟的对话来说太重要了。