绝经后阴道和尿路健康

绝经综合症（GSM）是指因绝经后雌激素撤退而引起的一系列阴道、外阴和尿路症状的医学术语。它取代了较旧的术语“外阴阴道萎缩”和“萎缩性阴道炎”，因为这种情况涉及的不仅仅是阴道。

GSM包括阴道症状（干燥、灼烧、刺激、分泌物变化、弹性丧失）、性症状（性交疼痛或性交困难、润滑减少、感觉减退）和尿路症状（急迫感、频率、反复尿路感染、压力性失禁、排尿疼痛）。

其潜在机制很简单。阴道、外阴、尿道和膀胱组织富含雌激素受体。当绝经后雌激素下降时，这些组织会发生显著变化：阴道上皮从20-30层细胞变薄至仅3-4层，阴道pH值从酸性3.5-4.5上升至碱性6.0-7.5（这改变了微生物组并增加了感染风险），阴道和尿道组织的血流减少，阴道壁中的胶原蛋白和弹性蛋白减少，尿道内膜变薄。

GSM特别重要的是它的发展轨迹。热潮红通常会随着身体适应较低的雌激素水平而改善。GSM不会改善——它会逐渐恶化。没有治疗的情况下，症状通常会逐年加重。然而，受到影响的女性中不足25%寻求治疗，接受治疗的不足10%，主要是由于尴尬、缺乏意识以及提供者不询问这些症状。

GSM影响多达84%的绝经后女性。它并不罕见，也不是微不足道的事情，更不是您应该接受的衰老必然结果。

阴道干燥的治疗遵循逐步的方法，从非处方选择到处方疗法。大多数女性从多种方法的结合中受益。

阴道润肤剂是第一步。像Replens、Hyalo GYN或其他聚卡波非或透明质酸基润肤剂的产品应定期使用（每周2-3次），无论是否有性活动。它们可以重新水合阴道组织并帮助恢复更酸性的pH值。可以把它们想象成面部润肤剂——您应定期使用以维持，而不仅仅是在注意到干燥时使用。

润滑剂在性活动中使用，提供即时的、暂时的缓解，减轻摩擦引起的不适。水基润滑剂与安全套和玩具兼容。硅基润滑剂持续时间更长，不会被组织吸收。油基润滑剂（椰子油很受欢迎）持久但与乳胶安全套不兼容。避免含有甘油、对羟基苯甲酸酯或加热/冷却剂的润滑剂，这些可能会刺激敏感的绝经后组织。

低剂量阴道雌激素是中度至重度阴道干燥的金标准。它以乳膏（Estrace、Premarin）、片剂（Vagifem/Yuvafem）、环（Estring）或插入剂（Imvexxy）的形式提供，阴道雌激素可以恢复阴道上皮，增加血流，降低pH值，并逆转组织变薄。系统吸收极少——血液中的雌激素水平保持在正常的绝经后范围内。大多数女性在2-4周内注意到改善，12周时获得完全效果。

Prasterone（Intrarosa）是一种阴道DHEA插入剂，可在局部转化为雌激素和睾酮。它已获得FDA批准用于因GSM引起的中度至重度性交疼痛，并为希望选择非雌激素激素选项的女性提供了替代方案。

Ospemifene（Osphena）是一种口服选择性雌激素受体调节剂（SERM），在阴道组织中作为雌激素激动剂。它作为药片每日服用，是希望选择口服药物而非阴道应用的女性的一个选择。

反复尿路感染是绝经后健康中最令人沮丧的方面之一。多达55%的绝经后女性经历至少一次尿路感染，许多人形成了复发的模式（定义为6个月内2次或更多，或一年内3次或更多）。

其机制涉及多个依赖于雌激素的变化。尿道内膜变薄，减少了其对细菌入侵的屏障功能。阴道微生物组发生变化——乳酸杆菌（维持酸性pH并产生过氧化氢的保护性细菌）显著减少，而大肠杆菌和其他尿路病原体更容易定殖。阴道pH值从其酸性保护范围上升到更碱性的环境，这有利于致病细菌。盆底肌肉的弱化可能导致膀胱排空不完全，形成细菌生长的储存库。

阴道雌激素是预防反复绝经后尿路感染的最有效策略。Cochrane评论发现，阴道雌激素将尿路感染复发率降低了约50%。它通过恢复阴道微生物组（增加乳酸杆菌）、降低阴道pH值、增强尿道内膜和改善局部免疫功能来发挥作用。

其他基于证据的预防策略包括适当的水分摄入、蔓越莓产品（可能防止细菌附着在膀胱壁上——证据适度但真实）、D-甘露糖补充剂（与蔓越莓的作用相似）、性交后排尿，以及避免刺激物如阴道冲洗、香味产品和杀精剂。

对于尽管使用阴道雌激素仍频繁复发的女性，可能需要预防性抗生素（低剂量每日或性交后）——但这应与阴道雌激素结合使用，而不是单独使用。美克氨酸是一种非抗生素替代品，可以酸化尿液，并有新兴证据支持其预防尿路感染的效果。

尿失禁影响约50%的绝经后女性，但许多人从未向医生提及——通常是因为她们认为这是衰老的必然部分。其实不是，且存在多种有效治疗方法。

压力性失禁（咳嗽、打喷嚏、笑或运动时漏尿）是绝经后女性中最常见的类型。它是由于盆底肌肉弱化和尿道组织变薄造成的。当盆底支持和依赖于雌激素的组织完整性下降时，尿道括约肌无法紧密闭合。

急迫性失禁（突然、强烈的排尿需求后伴随不自主漏尿——也称为过度活跃膀胱）在绝经后变得更为常见。膀胱壁敏感性变化、逼尿肌过度活跃和膀胱内膜变薄都在其中起作用。

混合性失禁（两种类型的结合）实际上是绝经后女性中最常见的表现。

治疗方法包括盆底物理治疗——这是两种类型的首选治疗。专业的盆底物理治疗师可以评估您的具体功能障碍并指导针对性的强化训练。这比一般的凯格尔运动指导要有效得多。阴道雌激素改善尿道组织健康，并对压力性失禁和尿路感染预防有适度的益处。行为策略包括膀胱训练（逐渐增加排尿间隔）、液体管理和定时排尿计划。

急迫性失禁的药物包括抗胆碱药（奥昔布宁、托特罗定）和β-3激动剂米拉贝隆（Myrbetriq）。新选项的副作用比旧的抗胆碱药少。

阴道塞（硅制装置）可以支持尿道并减少压力性失禁，无需手术。当保守措施不足时，手术选项——包括中尿道吊带和阴道悬吊——对压力性失禁非常有效。

结论：失禁是常见的，但并不是您必须忍受的事情。首先进行盆底物理治疗和使用阴道雌激素，必要时再进行其他治疗。

这是绝经后护理中最重要和最微妙的问题之一。简短的回答是：对许多乳腺癌幸存者而言，低剂量阴道雌激素似乎是安全的——但这个对话需要仔细个性化。

担忧在于雌激素可能刺激雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌细胞。系统性HRT在ER+乳腺癌后通常是禁忌的。但阴道雌激素是不同的——它是局部应用，剂量极低，系统吸收极少。

研究测量使用低剂量阴道雌激素的女性的血液雌二醇水平（10微克片剂、7.5微克环或4微克插入剂）一致显示，水平保持在正常的绝经后范围内。对大多数女性而言，没有显著的系统性暴露。

临床证据令人放心。多项观察性研究——包括一项对超过8000名乳腺癌幸存者的大型丹麦研究——发现使用阴道雌激素并未增加癌症复发的风险。美国妇产科医师学会表示，对于那些对非激素治疗无反应的有困扰的GSM症状的乳腺癌幸存者，可以考虑使用低剂量阴道雌激素。

关键的细微差别：服用芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）的女性情况更复杂。这些药物通过抑制雌激素至接近零的水平来发挥作用，即使是少量的阴道雌激素也可能在理论上抵消它们的机制。一些肿瘤科医生允许这些患者使用阴道雌激素；其他人则更倾向于非激素替代方案。

乳腺癌幸存者的非激素选项包括阴道润肤剂和润滑剂（始终是首选）、阴道DHEA（prasterone——一些肿瘤科医生认为这是可以接受的）、透明质酸基产品、激光或射频阴道治疗（CO2激光、射频——证据仍在发展中）以及ospemifene（尽管其在乳腺癌幸存者中的安全性尚未确定）。

最重要的一步：与您的肿瘤科医生和妇科医生进行对话。GSM显著影响生活质量，乳腺癌幸存者应当获得有效的治疗选择。

研究一致表明，治疗GSM的最大障碍不是缺乏有效的治疗——而是女性不提及，提供者也不询问。以下是如何弥合这一差距。

直接开始。您可以说：“我正在经历阴道干燥，这影响了我的生活质量，”或“我在性交时感到疼痛，这种情况在绝经后开始，”或“我经常得尿路感染，我读到阴道雌激素可以帮助。”提供者经常听到这些担忧——没有什么好尴尬的。

具体说明影响。与其仅仅列出症状，不如描述它们如何影响您。“我在避免亲密关系，因为这很痛苦”比“我有阴道干燥”更能传达信息。“我在六个月内得了四次尿路感染，每次感到一阵疼痛时我都很焦虑”向您的提供者传达了紧迫感。

知道要询问什么。如果您的提供者建议“只使用润滑剂”而没有进一步探讨其他选项，您可以说：“我试过了，这不够。我想讨论阴道雌激素，”或“您能告诉我为什么阴道雌激素对我不合适吗？”您有权进行全面的对话，讨论您的选择。

如果您的提供者不重视您的问题，可以考虑寻求绝经专家。NAMS认证的绝经从业者专门接受管理GSM和其他绝经症状的培训。您可以通过NAMS提供者目录找到一位。

带上症状日记。在预约前的2-4周内记录您的症状：哪些症状、频率、严重程度（1-10分级），以及它们如何影响您的日常生活。这为您的提供者提供了具体数据，并表明您对此事的重视。

记住：您不是在请求一个恩惠。阴道和尿路健康是医疗保健。有效、安全的治疗方法是存在的。您有权获得这些治疗。