HRT: Вистината што вашиот лекар можеби нема да ви ја каже

Студијата на Иницијативата за женско здравје (WHI), објавена во 2002 година, е највлијателното — и најнеразбраното — истражување за хормонска терапија во историјата. Студијата беше прекината рано по откривањето на зголемен ризик од рак на дојка, срцеви заболувања, мозочен удар и тромби кај жени кои земаат специфична комбинација на конјугиран естроген од коњи (изведен од урина на бремени кобили) и медроксипрогестерон ацетат (синтетски прогестин).

Покриеноста во медиумите беше експлозивна и пораката беше едноставна: HRT предизвикува рак на дојка и срцеви напади. Во рок од неколку месеци, милиони жени ги прекинаа своите хормони, а рецептите паднаа за 80%. Цела генерација жени страдаше во тишина, а генерација лекари беше обучена да се плаши од хормонска терапија.

Еве што пропуштија насловите. Просечната возраст на учесниците беше 63 години — деценија или повеќе по менопауза. Повеќето не беа симптоматски. Хормоните што се користеа беа орален конјугиран естроген и синтетички прогестин (медроксипрогестерон) — не трансдермален естрадиол и микронизиран прогестерон кои се користат во современата пракса. Следната реанализа на податоците од WHI — и децении дополнителни истражувања — откриваат многу поинаква слика кога се гледаат помлади, симптоматски жени кои користат современи формулации.

За жени под 60 години или во рок од 10 години од последната менструација, доказите за придобивките од хормонска терапија се силни. Брановите на топлина и ноќното потење се намалуваат за приближно 75% — HRT останува најефикасната терапија за васомоторни симптоми, а ниту една не-хормонска алтернатива не се приближува до оваа ефикасност.

Заштитата на коските е значајна. Естрогенот е примарниот хормон кој ја одржува густината на коските, а HRT го намалува ризикот од остеопоротични фрактури за 30-40%. Ова е важно бидејќи 1 од 2 жени над 50 години ќе доживее остеопоротична фрактура во текот на својот живот.

Кардиоваскуларната заштита постои кога HRT се започнува рано. "Хипотезата за времето," која сега е добро поддржана со докази, покажува дека терапијата со естроген започната за време на перименопаузата или рано по менопаузата има кардиопротективен ефект — помага да се одржи флексибилноста на артериите и здравиот профил на холестерол. Започната многу подоцна, откако веќе се формирале артериски плаки, истите хормони можат да ја дестабилизираат постојните плаки.

Дополнителните документирани придобивки вклучуваат подобрена квалитет на спиење, намалени симптоми на расположение (анксиозност, депресија, иритабилност), подобрена когнитивна јасност за време на транзицијата, намалена болка во зглобовите, одржана еластичност на кожата и колаген, намален ризик од тип 2 дијабетес и намален ризик од рак на дебелото црево. Подобрувањата на квалитетот на животот се постојано пријавуваат во различни студии.

Кога се дискутира со соодветен контекст, ризиците од современата хормонска терапија се многу помали отколку што веруваат повеќето жени — и многу лекари.

Ризикот од рак на дојка е примарната загриженост. WHI откри дека приближно 1 дополнителен случај на рак на дојка на 1.000 жени годишно по 5+ години комбинирана терапија со естроген-прогестин. За да ставиме ова во контекст, ова е помал ризик од пиење две чаши вино на ноќ, да бидете дебели или да бидете седентарни. И забележително, гранката со само естроген на WHI (за жени без матка) всушност покажа намален ризик од рак на дојка.

Ризикот од тромби е реален, но зависи од формулацијата. Оралниот естроген ги зголемува факторите за згрутчување додека поминува низ црниот дроб. Трансдермалниот естроген (пластични флеки, гелови, спрејови), кој го заобиколува црниот дроб, не носи овој зголемен ризик од згрутчување — неколку големи студии го потврдиле ова. Затоа, повеќето современи насоки препорачуваат трансдермална испорака.

Ризикот од мозочен удар е умерено зголемен со орален естроген, но изгледа минимален со трансдермален естроген на стандардни дози. Типот на прогестин исто така е важен — микронизиран прогестерон има подобар профил на безбедност од синтетичките прогестини како медроксипрогестерон за ризик од рак на дојка и кардиоваскуларен ризик.

Заклучокот од NAMS, Ендокринолошкото друштво и меѓународните друштва за менопауза: за симптоматски жени под 60 години, придобивките од соодветно препишан HRT ги надминуваат ризиците за повеќето жени.

"Биоидентичен" значи дека молекулата на хормонот е хемиски идентична со она што вашето тело природно го произведува. Биоидентичниот естрадиол (17-бета естрадиол) е истата молекула што ја произведуваат вашите јајници. Биоидентичниот прогестерон (микронизиран прогестерон) е идентичен со вашиот природен прогестерон. Овие се достапни како фармацевтски производи одобрени од FDA — естрадиол флеки, гелови и спрејови; орален микронизиран прогестерон (Prometrium).

"Синтетички" хормони имаат различна молекуларна структура. Конјугираните естрогени од коњи (Premarin) се изведени од урина на бремени кобили и содржат повеќе соединенија на естроген, некои од кои не се јавуваат природно кај луѓето. Медроксипрогестерон ацетат (Provera) е синтетички прогестин кој се врзува за рецепторите на прогестерон, но има различни ефекти од долниот тек од биоидентичниот прогестерон — особено, не го зголемува активноста на GABA и може да го зголеми ризикот од рак на дојка и кардиоваскуларен ризик повеќе од микронизиран прогестерон.

Разликата е важна клинички. Студиите постојано покажуваат дека трансдермалниот биоидентичен естрадиол има подобар профил на безбедност од оралните конјугирани естрогени (особено за ризик од згрутчување и мозочен удар), а микронизиран прогестерон има подобар профил на безбедност од синтетичките прогестини (особено за ризик од рак на дојка и кардиоваскуларен ризик).

Забелешка за компонираните биоидентични хормони: иако самите хормони се биоидентични, компонираните подготовки не се регулирани од FDA, што значи дека конзистентноста на дозирањето и чистотата не се загарантирани. Главните медицински организации препорачуваат формулации на биоидентични хормони одобрени од FDA кога се достапни.

Многу жени сметаат дека покренувањето на темата за HRT со нивниот лекар е фрустрирачко — некои лекари сè уште се под влијание на застарени стравови од ерата на WHI, а други можеби не се обучени во современото управување со менопаузата. Еве како да се заштитите ефективно.

Донесете подготвени со документација. Следете ги вашите симптоми 2-4 недели: тип, тежина, фреквенција и влијание на секојдневниот живот. Оценете ги на скала од 1-10. Ова го трансформира нејасниот "Не се чувствувам добро" во применливи клинички податоци.

Користете специфичен јазик. Наместо "Мислам дека можеби сум во перименопауза," пробајте: "Имаам бранови на топлина 4-5 пати дневно, се будам 3 пати на ноќ со обилно потење, и моите симптоми на расположение влијаат на мојата работа и односи. Сакам да разговарам дали хормонската терапија е соодветна за мене."

Знајте ги насоките. NAMS, Ендокринолошкото друштво и Британското друштво за менопауза сите велат дека за симптоматски жени под 60 години без контраиндикации, хормонската терапија е прва линија на третман. Ако вашиот лекар категорично ја отфрли HRT, побарајте од него да го цитира својот извор — бидејќи тековните насоки базирани на докази го поддржуваат тоа.

Ако вашиот лекар не е запознаен со или не е подготвен да препише HRT, имате опции. Веб-страницата на NAMS (menopause.org) има директориум "Најдете практикант за менопауза". Многу услуги за телемедицина сега се специјализирани за нега на менопауза. Заслужувате провајдер кој е актуелен во однос на доказите.

Иако HRT е соодветен за повеќето симптоматски перименопаузални и рано постменопаузални жени, постојат вистински контраиндикации. Тековниот или неодамнешен рак на дојка чувствителен на хормони е најзначаен — естрогенот може да го поттикне растот на рак на дојка позитивен на рецепторите за естроген. Жените со историја на рак на дојка треба да разговараат за алтернативи со својот онколог.

Активни или неодамнешни тромби (длабока венска тромбоза или белодробна емболија) се контраиндикација за орален естроген, иако трансдермалниот естроген може да се разгледа во некои случаи под надзор на специјалист. Активна болест на црниот дроб, необјаснето вагинално крварење (кое прво треба да се истражи), и одредени типови на мозочен удар или срцеви заболувања исто така можат да го исклучат HRT.

Историјата на рак на дојка во семејството сама по себе не е автоматска контраиндикација — ова е честа заблуда. Апсолутното зголемување на ризикот од HRT е мало, а за многу жени со историја на рак на дојка, придобивките сè уште ги надминуваат ризиците. Сепак, овие одлуки треба да бидат индивидуализирани со познат провајдер кој може да ја процени вашата целосна профил на ризик.

За жени кои не можат или не сакаат да користат хормонска терапија, постојат ефективни не-хормонски опции за многу симптоми: SSRIs/SNRIs за расположение и бранови на топлина, габапентин за бранови на топлина, вагинални хидратанти и нискодозен вагинален естроген (кој има минимална системска апсорпција) за вагинални симптоми, и когнитивно-бихевиорална терапија за расположение и спиење.