HRT: الحقيقة التي قد لا يخبرك بها طبيبك

دراسة مبادرة صحة المرأة (WHI)، التي نُشرت في عام 2002، هي القطعة الأكثر تأثيرًا - والأكثر سوء فهمًا - من أبحاث العلاج بالهرمونات في التاريخ. تم إيقاف الدراسة مبكرًا بعد العثور على زيادة في خطر الإصابة بسرطان الثدي، وأمراض القلب، والسكتة الدماغية، والجلطات الدموية في النساء اللاتي يتناولن تركيبة محددة من الاستروجين المقرون (المستخرج من بول الفرس الحامل) والأسيتات ميدروكسي بروجستيرون (بروجستيرون صناعي).

كانت التغطية الإعلامية مثيرة، وكانت الرسالة بسيطة: HRT يسبب سرطان الثدي والنوبات القلبية. في غضون أشهر، توقفت ملايين النساء عن تناول هرموناتهن، وانخفضت الوصفات الطبية بنسبة 80%. عانت جيل كامل من النساء في صمت، وتدرب جيل من الأطباء على الخوف من العلاج بالهرمونات.

إليك ما فات العناوين. كان متوسط عمر المشاركات 63 عامًا - عقد أو أكثر بعد انقطاع الطمث. لم تكن معظمهن يعانين من أعراض. كانت الهرمونات المستخدمة هي الاستروجين المقرون الفموي وبروجستيرون صناعي (ميدروكسي بروجستيرون) - وليس الاستراديول عبر الجلد والبروجستيرون المجهر المستخدمين في الممارسة الحديثة. أظهرت إعادة تحليل بيانات WHI - وعقود من الأبحاث الإضافية - صورة مختلفة تمامًا عند النظر إلى النساء الأصغر سنًا واللواتي يعانين من أعراض ويستخدمن التركيبات الحديثة.

بالنسبة للنساء تحت 60 عامًا أو في غضون 10 سنوات من آخر دورة شهرية، فإن الأدلة على فوائد العلاج بالهرمونات قوية. يتم تقليل الهبات الساخنة والتعرق الليلي بنسبة تقارب 75% - تظل HRT العلاج الأكثر فعالية لأعراض الأوعية الدموية، ولا تأتي أي بدائل غير هرمونية قريبة من هذه الفعالية.

حماية العظام مهمة. الاستروجين هو الهرمون الأساسي الذي يحافظ على كثافة العظام، وتقلل HRT من خطر الكسور الناتجة عن هشاشة العظام بنسبة 30-40%. هذا مهم لأن 1 من كل 2 امرأة فوق 50 عامًا ستتعرض لكسر ناتج عن هشاشة العظام في حياتها.

توجد حماية قلبية وعائية عندما يتم بدء HRT مبكرًا. تُظهر "فرضية التوقيت"، المدعومة الآن بالأدلة، أن العلاج بالاستروجين الذي يبدأ خلال فترة ما حول انقطاع الطمث أو بعد انقطاع الطمث المبكر له تأثير وقائي على القلب - يساعد في الحفاظ على مرونة الشرايين وملفات الكوليسترول الصحية. إذا تم البدء في وقت لاحق بكثير، بعد أن تكون اللويحات الشريانية قد تشكلت بالفعل، يمكن أن تجعل نفس الهرمونات اللويحات الموجودة غير مستقرة.

تشمل الفوائد الموثقة الإضافية تحسين جودة النوم، وتقليل أعراض المزاج (القلق، الاكتئاب، الانفعال)، وتحسين الوضوح الإدراكي خلال الانتقال، وتقليل آلام المفاصل، والحفاظ على مرونة الجلد والكولاجين، وتقليل خطر الإصابة بداء السكري من النوع 2، وتقليل خطر الإصابة بسرطان القولون. يتم الإبلاغ عن تحسينات جودة الحياة بشكل متسق عبر الدراسات.

عند مناقشتها في السياق الصحيح، فإن مخاطر العلاج بالهرمونات الحديثة أصغر بكثير مما تعتقد معظم النساء - والعديد من الأطباء.

خطر سرطان الثدي هو القلق الرئيسي. وجدت WHI حوالي حالة إضافية واحدة من سرطان الثدي لكل 1,000 امرأة سنويًا بعد 5+ سنوات من العلاج المشترك بالاستروجين والبروجستيرون. لوضع هذا في السياق، فإن هذه زيادة خطر أصغر من شرب كأسي نبيذ في الليل، أو كونك بدينًا، أو كونك غير نشط. ومن الجدير بالذكر أن ذراع الاستروجين فقط من WHI (للنساء بدون رحم) أظهرت في الواقع انخفاضًا في خطر الإصابة بسرطان الثدي.

خطر الجلطات الدموية حقيقي ولكنه يعتمد على التركيبة. يزيد الاستروجين الفموي من عوامل التخثر أثناء مروره عبر الكبد. الاستروجين عبر الجلد (لصقات، جل، بخاخات)، الذي يتجاوز الكبد، لا يحمل هذا الخطر المتزايد للجلطات - وقد أكدت دراسات كبيرة متعددة ذلك. لهذا السبب توصي معظم الإرشادات الحديثة بتوصيل الاستروجين عبر الجلد.

يزداد خطر السكتة الدماغية بشكل معتدل مع الاستروجين الفموي ولكنه يبدو ضئيلًا مع الاستروجين عبر الجلد عند الجرعات القياسية. نوع البروجستيرون مهم أيضًا - البروجستيرون المجهر لديه ملف أمان أفضل من البروجستيرونات الصناعية مثل ميدروكسي بروجستيرون بالنسبة لكل من خطر الثدي والقلب والأوعية الدموية.

النتيجة النهائية من NAMS، وجمعية الغدد الصماء، وجمعيات انقطاع الطمث الدولية: بالنسبة للنساء اللواتي يعانين من أعراض تحت 60 عامًا، فإن فوائد HRT الموصوفة بشكل مناسب تفوق المخاطر بالنسبة لمعظم النساء.

"البيولوجية المتطابقة" تعني أن جزيء الهرمون متطابق كيميائيًا مع ما ينتجه جسمك بشكل طبيعي. الاستراديول البيولوجي المتطابق (17-بيتا استراديول) هو نفس الجزيء الذي تصنعه مبايضك. البروجستيرون البيولوجي المتطابق (البروجستيرون المجهر) هو مطابق لبروجستيرونك الطبيعي. هذه متاحة كأدوية معتمدة من إدارة الغذاء والدواء - لصقات الاستراديول، والجل، والبخاخات؛ البروجستيرون المجهر الفموي (Prometrium).

الهرمونات "الصناعية" لها هيكل جزيئي مختلف. الاستروجينات المقرونة (Premarin) مستخرجة من بول الفرس الحامل وتحتوي على مركبات استروجينية متعددة، بعضها لا يحدث بشكل طبيعي في البشر. الأسيتات ميدروكسي بروجستيرون (Provera) هي بروجستيرون صناعي يرتبط بمستقبلات البروجستيرون ولكنه له تأثيرات مختلفة في الأسفل عن البروجستيرون البيولوجي المتطابق - بشكل ملحوظ، لا يعزز نشاط GABA وقد يزيد من خطر الإصابة بسرطان الثدي والقلب والأوعية الدموية أكثر من البروجستيرون المجهر.

التمييز مهم سريريًا. تظهر الدراسات باستمرار أن الاستراديول البيولوجي المتطابق عبر الجلد لديه ملف أمان أفضل من الاستروجينات المقرونة الفموية (خصوصًا بالنسبة لخطر الجلطات والسكتات الدماغية)، وأن البروجستيرون المجهر لديه ملف أمان أفضل من البروجستيرونات الصناعية (خصوصًا بالنسبة لخطر الثدي والقلب والأوعية الدموية).

ملاحظة حول الهرمونات البيولوجية المتطابقة المركبة: بينما الهرمونات نفسها بيولوجية متطابقة، فإن التحضيرات المركبة ليست منظمة من قبل إدارة الغذاء والدواء، مما يعني أن تناسق الجرعات والنقاء غير مضمون. توصي المنظمات الطبية الكبرى باستخدام التركيبات البيولوجية المتطابقة المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء عند توفرها.

تجد العديد من النساء أن إثارة موضوع HRT مع طبيبهن محبط - لا يزال بعض الأطباء متأثرين بمخاوف عصر WHI القديمة، وقد لا يكون البعض الآخر مدربًا على إدارة انقطاع الطمث الحديثة. إليك كيفية الدفاع عن نفسك بفعالية.

كن مستعدًا بالوثائق. تتبع أعراضك لمدة 2-4 أسابيع: النوع، الشدة، التكرار، والأثر على الحياة اليومية. قيمها على مقياس من 1-10. هذا يحول "لا أشعر أنني بخير" الغامضة إلى بيانات سريرية قابلة للتنفيذ.

استخدم لغة محددة. بدلاً من "أعتقد أنني قد أكون في فترة ما حول انقطاع الطمث"، جرب: "أعاني من الهبات الساخنة 4-5 مرات يوميًا، أستيقظ 3 مرات في الليل مع تعرق شديد، وأعراض مزاجي تؤثر على عملي وعلاقاتي. أود مناقشة ما إذا كان العلاج بالهرمونات مناسبًا لي."

اعرف الإرشادات. تنص NAMS، وجمعية الغدد الصماء، وجمعية انقطاع الطمث البريطانية جميعها على أنه بالنسبة للنساء اللواتي يعانين من أعراض تحت 60 عامًا بدون موانع، فإن العلاج بالهرمونات هو العلاج الأول. إذا قام طبيبك برفض HRT بشكل قاطع، اطلب منه الإشارة إلى مصدره - لأن الإرشادات الحالية المعتمدة على الأدلة تدعمه.

إذا كان طبيبك غير مطلع على أو غير مستعد لوصف HRT، لديك خيارات. يحتوي موقع NAMS (menopause.org) على دليل "ابحث عن ممارس انقطاع الطمث". العديد من خدمات الرعاية الصحية عن بُعد الآن تتخصص في رعاية انقطاع الطمث. تستحق مزودًا على دراية بالأدلة.

بينما يعتبر HRT مناسبًا لمعظم النساء اللواتي يعانين من أعراض في فترة ما حول انقطاع الطمث أو بعد انقطاع الطمث المبكر، هناك موانع حقيقية. سرطان الثدي الحساس للهرمونات الحالي أو الحديث هو الأكثر أهمية - يمكن أن يعزز الاستروجين نمو سرطانات الثدي الإيجابية لمستقبلات الاستروجين. يجب على النساء اللاتي لديهن تاريخ من سرطان الثدي مناقشة البدائل مع أطبائهن.

الجلطات الدموية النشطة أو الحديثة (تخثر الأوردة العميقة أو الانسداد الرئوي) هي مانع للاستروجين الفموي، على الرغم من أنه يمكن اعتبار الاستروجين عبر الجلد في بعض الحالات تحت إشراف متخصص. قد تمنع أيضًا الأمراض الكبدية النشطة، والنزيف المهبلي غير المفسر (الذي يحتاج إلى تحقيق أولاً)، وأنواع معينة من السكتات الدماغية أو أمراض القلب HRT.

تاريخ عائلي من سرطان الثدي وحده ليس مانعًا تلقائيًا - هذه فكرة خاطئة شائعة. زيادة الخطر المطلق من HRT صغيرة، وللكثير من النساء ذوات التاريخ العائلي، لا تزال الفوائد تفوق المخاطر. ومع ذلك، يجب أن تكون هذه القرارات فردية مع مزود على دراية يمكنه تقييم ملف خطر كامل خاص بك.

بالنسبة للنساء اللواتي لا يمكنهن أو يختارن عدم استخدام العلاج الهرموني، توجد خيارات غير هرمونية فعالة للعديد من الأعراض: SSRIs/SNRIs للمزاج والهبات الساخنة، غابابنتين للهبات الساخنة، مرطبات مهبلية واستروجين مهبلي منخفض الجرعة (الذي له امتصاص نظامي ضئيل) للأعراض المهبلية، والعلاج السلوكي المعرفي للمزاج والنوم.