Здравето на костите по време на перименопауза — Защита срещу остеопороза

Костта е живо тъкан в постоянно състояние на ремоделиране — старата кост се разрушава (резорбция) от клетки, наречени остеокласти, а новата кост се изгражда (формация) от остеобласти. Естрогенът е основният регулатор на този баланс при жените. Той ограничава активността на остеокластите, насърчава оцеляването на остеобластите и осигурява, че образуването на костите следва темпа на разрушаването им.

По време на перименопаузата, когато нивата на естроген стават непостоянни и в крайна сметка намаляват, активността на остеокластите се увеличава, докато функцията на остеобластите намалява. Балансът се накланя решително към нетна загуба на костна маса. Това не е постепенен, линейно протичащ процес — той се ускорява драстично в годините непосредствено преди последния менструален период. Най-бързата загуба на костна маса се случва в 2-3 години преди и 3-5 години след менопаузата, като жените губят 2-3% от костната плътност на година през този период.

През целия менопаузален преход, жените могат да загубят 10-20% от общата си костна плътност — с гръбначния стълб и бедрата, които са особено засегнати. Затова остеопорозата предимно засяга жените: на 60 години приблизително 30% от жените имат остеопения (ниска костна плътност) и около 15% имат остеопороза, в сравнение с много по-ниски проценти при мъже на същата възраст.

Клиничната значимост е, че костта, с която влизате в перименопауза, е костта, от която ще черпите за остатъка от живота си. Изграждането и запазването на костната плътност по време на перименопауза — чрез упражнения, хранене и потенциално хормонална терапия — е една от най-влиятелните дългосрочни здравни инвестиции, които една жена в средна възраст може да направи.

Стандартната препоръка от U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) е, че всички жени трябва да бъдат скринирани с DEXA сканиране на 65 години, или по-рано, ако имат рискови фактори за остеопороза. Въпреки това, много експерти — включително NAMS и Международното дружество по клинична денситометрия — твърдят, че този праг е твърде къс за значима превенция и че скринингът трябва да се обмисли по време на перименопаузата или ранния постменопаузален период за жени с рискови фактори.

Рисковите фактори, които оправдават по-ранно скриниране, включват: семейна история на остеопороза или фрактура на бедрото (особено при родител), ранна менопауза (преди 45 години), продължителна аменорея (загуба на менструации по причини, различни от бременност), ниско телесно тегло или малък ръст, пушене, прекомерна употреба на алкохол, дългосрочна употреба на кортикостероиди, целиакия или възпалително заболяване на червата (които нарушават абсорбцията на калций), история на хранителни разстройства и предишни фрактури на крехкост.

DEXA сканирането е бърз, безболезнен тест с ниска радиация, който измерва костната минерална плътност в гръбначния стълб и бедрата. Резултатите се отчитат като T-скорове: T-скор над -1.0 е нормален, между -1.0 и -2.5 показва остеопения, а под -2.5 показва остеопороза. Важно е, че едно DEXA предоставя моментна снимка; серийните сканирания (обикновено на всеки 2 години) проследяват темпа на загуба на костна маса, което често е по-клинично полезно от едно единствено измерване.

Ако сте в перименопауза и имате някой от рисковите фактори, изброени по-горе, проактивно поискайте DEXA сканиране. Познаването на вашата основна костна плътност дава на вас и вашия лекар информацията, необходима за вземане на проактивни решения относно упражнения, добавки и хормонална терапия.

Типът упражнения е изключително важен за здравето на костите. Костите реагират на механично натоварване — физическия стрес, който им се прилага от гравитацията, удара и мускулната контракция. Принципът на адаптация на костите (закона на Вулф) гласи, че костта се ремоделира, за да стане по-силна в отговор на силите, които й се прилагат. Това означава, че най-ефективните упражнения за костите са тези, които натоварват скелета.

Упражнения с натоварване и удар — дейности, извършвани на крака, където работите срещу гравитацията — са най-ефективни за костната плътност. Те включват бързо ходене, джогинг, туризъм, изкачване на стълби, танци и скачане. По-високите ударни активности произвеждат повече стимулация за костите; проучвания показват, че дори кратки серии скачане (10-20 скока на ден) могат значително да подобрят костната плътност на бедрата при предменопаузални и раннопостменопаузални жени.

Силовите тренировки (тренировки с тежести) също са изключително важни. Мускулните контракции дърпат костите в точките на прикрепване, стимулирайки образуването на костите на тези места. Упражненията, които натоварват гръбначния стълб (клекове, мъртва тяга, преса над глава) и бедрата (напади, стъпки) са особено ценни, тъй като това са най-податливите на фрактури места. Прогресивното натоварване — постепенно увеличаване на тежестта или съпротивлението — е ключово; костите ви се нуждаят от нарастваща стимулация, за да продължат да се адаптират.

Плуването и колоезденето, макар и отлични за сърдечно-съдовото здраве, не подобряват значително костната плътност, тъй като не предоставят натоварващи или ударни сили. Ако тези са вашите основни дейности, помислете за добавяне на 2-3 сесии седмично на силови тренировки или ударни упражнения.

Тренировките за баланс и проприоцепция (йога, тай чи, упражнения на един крак) не изграждат директно кост, но са изключително важни за предотвратяване на падания — тъй като фрактурите са резултат както от слаби кости, така и от падания, предотвратяването на падания е също толкова важно.

За жени в перименопауза и постменопауза, препоръчителният дневен прием на калций е 1,000-1,200 мг (от храна и добавки комбинирано). Хранителните източници са предпочитани пред добавките, когато е възможно — млечни продукти, обогатени растителни млека, консервирани сардини и сьомга (с кости), тофу, направено с калциев сулфат, броколи, кейл и бадеми са всички добри източници. Ако вашият хранителен прием е недостатъчен, добавка с калций може да запълни пропуска, но избягвайте да приемате повече от 500-600 мг в една доза (абсорбцията намалява с по-големи дози).

Витамин D е съществен за абсорбцията на калций и метаболизма на костите. Без адекватен витамин D, вашето тяло абсорбира само 10-15% от диетичния калций, в сравнение с 30-40% при достатъчни нива. Препоръчителният прием за жени над 50 години е 600-800 IU дневно, но много експерти препоръчват 1,000-2,000 IU дневно, а някои жени се нуждаят от повече, за да постигнат оптимални нива на кръвта (обикновено определени като 25-хидроксивитамин D над 30 ng/mL).

Дефицитът на витамин D е изключително често срещан, особено при жени, които живеят на по-високи ширини, имат по-тъмен тен, прекарват ограничено време на открито или са с наднормено тегло (витамин D е разтворим в мазнини и се натрупва в мастната тъкан). Прост кръвен тест може да измери вашето ниво, а добавките трябва да се ръководят от този резултат. Витамин D3 (холекалциферол) е по-ефективен за повишаване на нивата на кръвта в сравнение с D2 (ергокалциферол).

Други хранителни вещества, които поддържат здравето на костите, включват магнезий (участва в активацията на витамин D и минерализацията на костите), витамин K2 (помага за насочване на калция към костите, а не към артериите) и протеин (съществен за колагеновата матрица, която придава на костите им гъвкавост и устойчивост). Хранителен режим, богат на хранителни вещества, който включва адекватен протеин, плодове и зеленчуци, осигурява повечето от тези поддържащи хранителни вещества.

Да, хормоналната терапия (ХТ) е едно от най-ефективните интервенции за предотвратяване на загуба на костна маса по време на менопаузалния преход и след него. Естрогенът директно потиска увеличената активност на остеокластите, която води до загуба на костна маса по време на перименопаузата и постменопаузата, а множество големи проучвания — включително Инициативата за здравето на жените — са показали, че ХТ намалява риска от фрактура на бедрото с приблизително 34% и риска от фрактура на прешлените с подобна величина.

Защитните ефекти на естрогена върху костите са зависими от дозата и присъстват във всички формулировки — орални, трансдермални и с ниска доза. Дори хормоналната терапия с ниска доза предоставя значима защита на костите за много жени. Вътрематочната система Mirena (система за освобождаване на левоноргестрел) сама по себе си не защитава костите — важен е системният естрогенов компонент на ХТ.

Времето на започване на ХТ е важно. Започването на естроген по време на перименопауза или ранна постменопауза (в рамките на 10 години след последния менструален период) предоставя най-голяма полза, както за защита на костите, така и за обща сърдечно-съдова безопасност. Това съответства на хипотезата за "прозореца на възможността", която ръководи текущото предписване на ХТ.

Въпреки това, защитата на костите обикновено не е единствената причина за предписване на ХТ — това е една от няколкото ползи, които се оценяват спрямо индивидуалните рискове. Ако приемате ХТ за вазомоторни симптоми, сън или качество на живот, защитният ефект върху костите е значителна допълнителна полза. Ако здравето на костите е вашата основна загриженост и нямате други индикации за ХТ, има алтернативни медикаменти, специално проектирани за предотвратяване и лечение на остеопороза (бисфосфонати, деносумаб, ралоксифен), които вашият лекар може да препоръча вместо това.

Няколко общи фактора на начина на живот ускоряват загубата на костна маса по време на перименопауза, а справянето с тях може да направи значима разлика в дългосрочното здраве на костите. Пушенето е един от най-съществените — то директно инхибира функцията на остеобластите, намалява абсорбцията на калций, ускорява метаболизма на естрогена (водещо до по-ниски нива на естроген) и е свързано с по-ранна менопауза. Жените, които пушат, имат измеримо по-ниска костна плътност от непушачките и значително по-висок риск от фрактури.

Прекомерната консумация на алкохол (повече от 2 напитки на ден) нарушава образуването на костите, пречи на метаболизма на калций и витамин D и увеличава риска от падания. Умерената консумация на алкохол (до 1 напитка на ден) не изглежда да вреди на костната плътност и може дори да има лек защитен ефект в някои проучвания, въпреки че това не трябва да се приема като препоръка за пиене.

Седящото поведение е основен и модифицируем рисков фактор. Костната плътност реагира на натоварване — ако не поставяте редовно механичен стрес на скелета си чрез натоварваща активност и силови тренировки, губите основен стимул за поддържане на костите.

Прекомерният прием на кофеин (повече от 3-4 чаши кафе дневно) може да увеличи леко екскрецията на калций, въпреки че ефектът е малък, ако диетичният калций е адекватен. Много рестриктивните диети — особено тези, които елиминират млечните продукти без да заменят калция от други източници, или които са много ниски на протеин — могат да компрометират здравето на костите. Хранителните разстройства, дори и тези в ремисия, имат дълготрайни ефекти върху костната плътност.

Някои медикаменти могат да ускорят загубата на костна маса, включително дългосрочни кортикостероиди (дори инхалирани в високи дози), инхибитори на протонната помпа, някои антиконвулсанти и инхибитори на ароматазата. Ако приемате някой от тези медикаменти, обсъдете мониторинга на костите с вашия лекар.