HRT: Истината, която Вашият лекар може да не Ви каже

Изследването на Инициативата за женско здраве (WHI), публикувано през 2002 г., е най-влиятелното — и най-неразбраното — изследване в историята на хормоналната терапия. Изследването беше спряно рано след откритията за увеличен риск от рак на гърдата, сърдечни заболявания, инсулт и тромби при жени, приемащи специфична комбинация от конюгиран конски естроген (произведен от урина на бременни кобили) и медроксипрогестерон ацетат (синтетичен прогестин).

Медийната отразяване беше експлозивно и посланието беше просто: HRT причинява рак на гърдата и сърдечни атаки. В рамките на месеци милиони жени спряха хормоните си, а предписанията намаляха с 80%. Цяло поколение жени страдаше в мълчание, а поколение лекари беше обучено да се страхува от хормоналната терапия.

Ето какво пропуснаха заглавията. Средната възраст на участниците беше 63 години — десетилетие или повече след менопаузата. Повечето не бяха симптоматични. Хормоните, използвани в изследването, бяха орални конюгирани естрогени и синтетичен прогестин (медроксипрогестерон) — а не трансдермален естрадиол и микронизиран прогестерон, използвани в съвременната практика. Последващият повторен анализ на данните от WHI — и десетилетия допълнителни изследвания — разкриха много различна картина, когато се разгледат по-млади, симптоматични жени, използващи съвременни формулировки.

За жени под 60 години или в рамките на 10 години след последния си цикъл, доказателствата за ползите от хормоналната терапия са солидни. Горещите вълни и нощното изпотяване се намаляват с приблизително 75% — HRT остава най-ефективното лечение за вазомоторни симптоми, а нито една нехормонална алтернатива не се доближава до тази ефективност.

Защитата на костите е значителна. Естрогенът е основният хормон, който поддържа костната плътност, а HRT намалява риска от остеопоротични фрактури с 30-40%. Това е важно, защото 1 от 2 жени над 50 години ще изпита остеопоротична фрактура през живота си.

Сърдечно-съдовата защита съществува, когато HRT се започне рано. "Хипотезата за времето", която сега е добре подкрепена от доказателства, показва, че естрогеновата терапия, започната по време на перименопаузата или рано след менопаузата, има кардиопротективен ефект — помага за поддържане на артериалната гъвкавост и здравословни профили на холестерола. Започната много по-късно, след като артериалната плака вече е образувана, същите хормони могат да дестабилизират съществуващите плаки.

Допълнителни документирани ползи включват подобрено качество на съня, намалени симптоми на настроение (тревожност, депресия, раздразнителност), подобрена когнитивна яснота по време на прехода, намалени болки в ставите, поддържана еластичност на кожата и колаген, намален риск от диабет тип 2 и намален риск от рак на дебелото черво. Подобренията в качеството на живота последователно се докладват в различни изследвания.

Когато се обсъждат в правилния контекст, рисковете от съвременната хормонална терапия са много по-малки, отколкото повечето жени — и много лекари — вярват.

Рискът от рак на гърдата е основната загриженост. WHI установи приблизително 1 допълнителен случай на рак на гърдата на 1,000 жени годишно след 5+ години комбинирана терапия с естроген-прогестин. За да поставим това в контекст, това е по-малко увеличение на риска, отколкото пиенето на две чаши вино на вечер, да бъдеш с наднормено тегло или да бъдеш заседнал. И забележително, естрогеновата само част на WHI (за жени без матка) всъщност показа намален риск от рак на гърдата.

Рискът от тромби е реален, но зависи от формулировката. Оралният естроген увеличава факторите на съсирване, докато преминава през черния дроб. Трансдермалният естроген (пластири, гелове, спрейове), който заобикаля черния дроб, не носи този увеличен риск от съсирване — множество големи изследвания са потвърдили това. Затова повечето съвременни насоки препоръчват трансдермално приложение.

Рискът от инсулт е умерено увеличен с оралния естроген, но изглежда минимален с трансдермалния естроген при стандартни дози. Типът прогестин също е важен — микронизиран прогестерон има по-добър профил на безопасност от синтетичните прогестини като медроксипрогестерон както за риска от рак на гърдата, така и за сърдечно-съдовия риск.

Основната линия от NAMS, Ендокринното общество и международните менопаузални общества: за симптоматични жени под 60 години, ползите от правилно предписан HRT надвишават рисковете за повечето жени.

"Биоидентичен" означава, че молекулата на хормона е химически идентична на това, което тялото Ви произвежда естествено. Биоидентичният естрадиол (17-бета естрадиол) е същата молекула, която яйчниците Ви произвеждат. Биоидентичният прогестерон (микронизиран прогестерон) е идентичен на Вашия естествен прогестерон. Те са налични като одобрени от FDA, регулирани фармацевтични продукти — естрадиолови пластири, гелове и спрейове; орален микронизиран прогестерон (Prometrium).

"Синтетичните" хормони имат различна молекулярна структура. Конюгираните конски естрогени (Premarin) са извлечени от урина на бременни кобили и съдържат множество естрогенни съединения, някои от които не се срещат естествено при хората. Медроксипрогестерон ацетат (Provera) е синтетичен прогестин, който се свързва с прогестероновите рецептори, но има различни последващи ефекти от биоидентичния прогестерон — по-специално, той не увеличава активността на GABA и може да увеличи риска от рак на гърдата и сърдечно-съдовия риск повече от микронизиран прогестерон.

Разграничението е важно клинично. Изследвания последователно показват, че трансдермалният биоидентичен естрадиол има по-добър профил на безопасност от оралните конюгирани естрогени (особено за риска от тромби и инсулт), а микронизиран прогестерон има по-добър профил на безопасност от синтетичните прогестини (особено за риска от рак на гърдата и сърдечно-съдовия риск).

Забележка относно композирани биоидентични хормони: докато самите хормони са биоидентични, композирани препарати не са регулирани от FDA, което означава, че консистентността на дозировката и чистотата не са гарантирани. Основни медицински организации препоръчват одобрени от FDA биоидентични формулировки, когато са налични.

Много жени намират, че повдигането на темата за HRT с техния лекар е разочароващо — някои лекари все още са повлияни от остарели страхове от ерата на WHI, а други може да не са обучени в съвременното управление на менопаузата. Ето как да се застъпите ефективно за себе си.

Подгответе се с документация. Проследявайте симптомите си в продължение на 2-4 седмици: тип, тежест, честота и влияние върху ежедневието. Оценете ги по скала от 1 до 10. Това преобразува неясното "Не се чувствам добре" в приложими клинични данни.

Използвайте конкретен език. Вместо "Мисля, че може би съм в перименопауза," опитайте: "Изпитвам горещи вълни 4-5 пъти на ден, будя се 3 пъти на нощ с обилно изпотяване, а симптомите на настроението ми влияят на работата и отношенията ми. Бих искала да обсъдим дали хормоналната терапия е подходяща за мен."

Знайте насоките. NAMS, Ендокринното общество и Британското менопаузално общество всички заявяват, че за симптоматични жени под 60 години без противопоказания, хормоналната терапия е първостепенно лечение. Ако Вашият лекар категорично отхвърли HRT, помолете ги да посочат източника си — защото настоящите основани на доказателства насоки го подкрепят.

Ако Вашият лекар не е запознат или не е готов да предписва HRT, имате опции. Уебсайтът на NAMS (menopause.org) има директория "Намерете практикуващ специалист по менопауза". Много услуги за телемедицина сега се специализират в грижите за менопаузата. Заслужавате доставчик, който е актуален по доказателствата.

Докато HRT е подходяща за повечето симптоматични перименопаузални и ранно постменопаузални жени, съществуват истински противопоказания. Текущият или наскоро диагностициран хормонално чувствителен рак на гърдата е най-същественото — естрогенът може да подхранва растежа на рак на гърдата, положителен за естрогеновите рецептори. Жените с история на рак на гърдата трябва да обсъдят алтернативи с онколога си.

Активни или наскоро диагностицирани тромби (дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия) са противопоказание за оралния естроген, въпреки че трансдермалният естроген може да бъде разгледан в някои случаи под специализирано наблюдение. Активно чернодробно заболяване, необяснимо вагинално кървене (което трябва да бъде изследвано първо) и определени видове инсулт или сърдечно заболяване също могат да изключат HRT.

Семейната история на рак на гърдата сама по себе си не е автоматично противопоказание — това е често срещано недоразумение. Абсолютното увеличение на риска от HRT е малко, а за много жени с семейна история, ползите все още надвишават рисковете. Въпреки това, тези решения трябва да бъдат индивидуализирани с познат доставчик, който може да оцени Вашия цялостен риск.

За жени, които не могат или не желаят да използват хормонална терапия, съществуват ефективни нехормонални опции за много симптоми: SSRIs/SNRIs за настроение и горещи вълни, габапентин за горещи вълни, вагинални овлажнители и нискодозов вагинален естроген (който има минимално системно усвояване) за вагинални симптоми и когнитивна поведенческа терапия за настроение и сън.