HRT: Η Αλήθεια που Ίσως να Μην Σας Πει ο Γιατρός σας

Η μελέτη της Πρωτοβουλίας Υγείας των Γυναικών (WHI), που δημοσιεύθηκε το 2002, είναι το πιο επιδραστικό — και το πιο παρεξηγημένο — κομμάτι έρευνας για την ορμονική θεραπεία στην ιστορία. Η μελέτη σταμάτησε νωρίς αφού διαπιστώθηκε αυξημένος κίνδυνος καρκίνου του μαστού, καρδιοπάθειας, εγκεφαλικού επεισοδίου και θρόισής του αίματος σε γυναίκες που έπαιρναν έναν συγκεκριμένο συνδυασμό συζευγμένων οιστρογόνων (που προέρχονται από τα ούρα εγκύων αλόγων) και μεδροξυπρογεστερόνης (μια συνθετική προγεστερόνη).

Η κάλυψη από τα ΜΜΕ ήταν εκρηκτική και το μήνυμα ήταν απλό: Η HRT προκαλεί καρκίνο του μαστού και καρδιακές προσβολές. Μέσα σε μήνες, εκατομμύρια γυναίκες σταμάτησαν τις ορμόνες τους και οι συνταγές μειώθηκαν κατά 80%. Μια ολόκληρη γενιά γυναικών υπέφερε σιωπηλά, και μια γενιά γιατρών εκπαιδεύτηκε να φοβάται την ορμονική θεραπεία.

Αυτό που έχασαν οι τίτλοι είναι ότι η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 63 — μια δεκαετία ή περισσότερα μετά την εμμηνόπαυση. Οι περισσότεροι δεν ήταν συμπτωματικοί. Οι ορμόνες που χρησιμοποιήθηκαν ήταν από του στόματος συζευγμένα οιστρογόνα και μια συνθετική προγεστερόνη (μεδροξυπρογεστερόνη) — όχι τα διαδερμικά οιστρογόνα και η μικροποιημένη προγεστερόνη που χρησιμοποιούνται στη σύγχρονη πρακτική. Η επαναανάλυση των δεδομένων της WHI — και δεκαετίες επιπλέον έρευνας — έχουν αποκαλύψει μια πολύ διαφορετική εικόνα όταν κοιτάξετε τις νεότερες, συμπτωματικές γυναίκες που χρησιμοποιούν σύγχρονες συνθέσεις.

Για γυναίκες κάτω των 60 ή εντός 10 ετών από την τελευταία τους περίοδο, οι αποδείξεις για τα οφέλη της ορμονικής θεραπείας είναι ισχυρές. Οι εξάψεις και οι νυχτερινές εφιδρώσεις μειώνονται κατά περίπου 75% — η HRT παραμένει η πιο αποτελεσματική θεραπεία για τα αγγειακά συμπτώματα, και καμία μη ορμονική εναλλακτική δεν πλησιάζει σε αυτή την αποτελεσματικότητα.

Η προστασία των οστών είναι σημαντική. Τα οιστρογόνα είναι η κύρια ορμόνη που διατηρεί την οστική πυκνότητα, και η HRT μειώνει τον κίνδυνο οστεοπορωτικών καταγμάτων κατά 30-40%. Αυτό είναι σημαντικό γιατί 1 στις 2 γυναίκες άνω των 50 θα βιώσει ένα οστεοπορωτικό κάταγμα στη ζωή τους.

Η καρδιοαγγειακή προστασία υπάρχει όταν η HRT ξεκινά νωρίς. Η "υπόθεση του χρόνου," που τώρα υποστηρίζεται καλά από αποδείξεις, δείχνει ότι η θεραπεία με οιστρογόνα που ξεκινά κατά την περιεμμηνόπαυση ή νωρίς μετά την εμμηνόπαυση έχει καρδιοπροστατευτική επίδραση — βοηθά στη διατήρηση της ευκαμψίας των αρτηριών και των υγιών προφίλ χοληστερόλης. Ξεκινώντας πολύ αργότερα, αφού έχει ήδη σχηματιστεί πλάκα στις αρτηρίες, οι ίδιες ορμόνες μπορούν να αποσταθεροποιήσουν τις υπάρχουσες πλάκες.

Επιπλέον τεκμηριωμένα οφέλη περιλαμβάνουν τη βελτίωση της ποιότητας του ύπνου, τη μείωση των συμπτωμάτων διάθεσης (άγχος, κατάθλιψη, ευερεθιστότητα), τη βελτίωση της γνωστικής διαύγειας κατά τη διάρκεια της μετάβασης, τη μείωση του πόνου στις αρθρώσεις, τη διατήρηση της ελαστικότητας του δέρματος και του κολλαγόνου, τη μείωση του κινδύνου διαβήτη τύπου 2 και τη μείωση του κινδύνου καρκίνου του παχέος εντέρου. Οι βελτιώσεις στην ποιότητα ζωής αναφέρονται συνεχώς σε μελέτες.

Όταν συζητούνται με τον κατάλληλο πλαίσιο, οι κίνδυνοι της σύγχρονης ορμονικής θεραπείας είναι πολύ μικρότεροι από ό,τι πιστεύουν οι περισσότερες γυναίκες — και πολλοί γιατροί.

Ο κίνδυνος καρκίνου του μαστού είναι η κύρια ανησυχία. Η WHI βρήκε περίπου 1 επιπλέον περίπτωση καρκίνου του μαστού ανά 1.000 γυναίκες ανά έτος μετά από 5+ χρόνια συνδυασμένης θεραπείας οιστρογόνων-προγεστερόνης. Για να το βάλουμε σε πλαίσιο, αυτός είναι ένας μικρότερος κίνδυνος από το να πίνει κανείς δύο ποτήρια κρασί τη νύχτα, να είναι παχύσαρκος ή να είναι καθιστικός. Και αξίζει να σημειωθεί ότι η ομάδα μόνο με οιστρογόνα της WHI (για γυναίκες χωρίς μήτρα) έδειξε στην πραγματικότητα μειωμένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού.

Ο κίνδυνος θρόισής του αίματος είναι πραγματικός αλλά εξαρτάται από τη σύνθεση. Τα από του στόματος οιστρογόνα αυξάνουν τους παράγοντες πήξης καθώς περνούν από το ήπαρ. Τα διαδερμικά οιστρογόνα (patches, gels, sprays), που παρακάμπτουν το ήπαρ, δεν φέρουν αυτόν τον αυξημένο κίνδυνο θρόισής — πολλές μεγάλες μελέτες το έχουν επιβεβαιώσει. Γι' αυτό οι περισσότερες σύγχρονες κατευθυντήριες γραμμές προτείνουν τη διαδερμική χορήγηση.

Ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου είναι μέτρια αυξημένος με τα από του στόματος οιστρογόνα αλλά φαίνεται ελάχιστος με τα διαδερμικά οιστρογόνα σε τυπικές δόσεις. Ο τύπος της προγεστερόνης έχει σημασία επίσης — η μικροποιημένη προγεστερόνη έχει καλύτερο προφίλ ασφάλειας από τις συνθετικές προγεστερόνες όπως η μεδροξυπρογεστερόνη τόσο για τον καρκίνο του μαστού όσο και για τον καρδιοαγγειακό κίνδυνο.

Το συμπέρασμα από την NAMS, την Ενδοκρινολογική Εταιρεία και διεθνείς εταιρείες εμμηνόπαυσης: για τις συμπτωματικές γυναίκες κάτω των 60, τα οφέλη της κατάλληλα συνταγογραφούμενης HRT υπερτερούν των κινδύνων για τις περισσότερες γυναίκες.

"Βιοπανομοιότυπο" σημαίνει ότι το μόριο της ορμόνης είναι χημικά ταυτόσημο με αυτό που παράγει φυσικά το σώμα σας. Το βιοπανομοιότυπο οιστρογόνο (17-beta οιστραδιόλη) είναι το ίδιο μόριο που παράγουν οι ωοθήκες σας. Η βιοπανομοιότυπη προγεστερόνη (μικροποιημένη προγεστερόνη) είναι ταυτόσημη με την φυσική σας προγεστερόνη. Αυτές είναι διαθέσιμες ως φαρμακευτικά προϊόντα εγκεκριμένα από τον FDA — επιθέματα οιστρογόνων, gels και sprays; από του στόματος μικροποιημένη προγεστερόνη (Prometrium).

Οι "συνθετικές" ορμόνες έχουν διαφορετική μοριακή δομή. Τα συζευγμένα οιστρογόνα (Premarin) προέρχονται από τα ούρα εγκύων αλόγων και περιέχουν πολλαπλές ενώσεις οιστρογόνων, μερικές από τις οποίες δεν εμφανίζονται φυσικά στους ανθρώπους. Η μεδροξυπρογεστερόνη (Provera) είναι μια συνθετική προγεστερόνη που συνδέεται με τους υποδοχείς προγεστερόνης αλλά έχει διαφορετικές downstream επιδράσεις από τη βιοπανομοιότυπη προγεστερόνη — αξιόλογα, δεν ενισχύει τη δραστηριότητα GABA και μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού και καρδιοαγγειακού κινδύνου περισσότερο από τη μικροποιημένη προγεστερόνη.

Η διάκριση έχει σημασία κλινικά. Οι μελέτες δείχνουν συνεχώς ότι η διαδερμική βιοπανομοιότυπη οιστραδιόλη έχει καλύτερο προφίλ ασφάλειας από τα από του στόματος συζευγμένα οιστρογόνα (ιδιαίτερα για τον κίνδυνο θρόισής και εγκεφαλικού επεισοδίου), και η μικροποιημένη προγεστερόνη έχει καλύτερο προφίλ ασφάλειας από τις συνθετικές προγεστερόνες (ιδιαίτερα για τον καρκίνο του μαστού και τον καρδιοαγγειακό κίνδυνο).

Μια σημείωση για τις συνδυασμένες βιοπανομοιότυπες ορμόνες: ενώ οι ορμόνες αυτές είναι βιοπανομοιότυπες, οι συνδυασμένες παρασκευές δεν ρυθμίζονται από τον FDA, πράγμα που σημαίνει ότι η συνέπεια της δοσολογίας και η καθαρότητα δεν είναι εγγυημένες. Μεγάλες ιατρικές οργανώσεις προτείνουν τις εγκεκριμένες από τον FDA βιοπανομοιότυπες συνθέσεις όταν είναι διαθέσιμες.

Πολλές γυναίκες διαπιστώνουν ότι η αναφορά του θέματος της HRT με τον γιατρό τους είναι απογοητευτική — μερικοί γιατροί επηρεάζονται ακόμα από τις παλιές φοβίες της εποχής WHI, και άλλοι μπορεί να μην είναι εκπαιδευμένοι στη σύγχρονη διαχείριση της εμμηνόπαυσης. Να πώς να υπερασπιστείτε τον εαυτό σας αποτελεσματικά.

Ελάτε προετοιμασμένες με τεκμηρίωση. Παρακολουθήστε τα συμπτώματά σας για 2-4 εβδομάδες: τύπος, σοβαρότητα, συχνότητα και επίδραση στην καθημερινή ζωή. Βαθμολογήστε τα σε κλίμακα 1-10. Αυτό μετατρέπει μια ασαφή "δεν αισθάνομαι καλά" σε εφαρμόσιμα κλινικά δεδομένα.

Χρησιμοποιήστε συγκεκριμένη γλώσσα. Αντί να πείτε "νομίζω ότι μπορεί να είμαι στην περιεμμηνόπαυση," δοκιμάστε: "Βιώνω εξάψεις 4-5 φορές την ημέρα, ξυπνάω 3 φορές τη νύχτα με έντονες εφιδρώσεις, και τα συμπτώματα διάθεσης επηρεάζουν τη δουλειά και τις σχέσεις μου. Θα ήθελα να συζητήσουμε αν η ορμονική θεραπεία είναι κατάλληλη για μένα."

Γνωρίστε τις κατευθυντήριες γραμμές. Η NAMS, η Ενδοκρινολογική Εταιρεία και η Βρετανική Εταιρεία Εμμηνόπαυσης δηλώνουν ότι για τις συμπτωματικές γυναίκες κάτω των 60 χωρίς αντενδείξεις, η ορμονική θεραπεία είναι η πρώτη γραμμή θεραπείας. Αν ο γιατρός σας απορρίψει την HRT κατηγορηματικά, ζητήστε του να αναφέρει την πηγή του — γιατί οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές που βασίζονται σε αποδείξεις την υποστηρίζουν.

Αν ο γιατρός σας δεν είναι ενημερωμένος ή δεν είναι πρόθυμος να συνταγογραφήσει HRT, έχετε επιλογές. Ο ιστότοπος της NAMS (menopause.org) έχει έναν κατάλογο "Βρείτε έναν Ειδικό Εμμηνόπαυσης". Πολλές υπηρεσίες τηλεϊατρικής ειδικεύονται τώρα στη φροντίδα της εμμηνόπαυσης. Αξίζετε έναν πάροχο που είναι ενημερωμένος για τις αποδείξεις.

Ενώ η HRT είναι κατάλληλη για τις περισσότερες συμπτωματικές γυναίκες κατά την περιεμμηνόπαυση και νωρίς μετά την εμμηνόπαυση, υπάρχουν γνήσιες αντενδείξεις. Ο τρέχων ή πρόσφατος καρκίνος του μαστού ευαίσθητος στις ορμόνες είναι η πιο σημαντική — τα οιστρογόνα μπορούν να ενισχύσουν την ανάπτυξη των καρκίνων του μαστού που είναι θετικοί στους υποδοχείς οιστρογόνων. Οι γυναίκες με ιστορικό καρκίνου του μαστού θα πρέπει να συζητήσουν εναλλακτικές λύσεις με τον ογκολόγο τους.

Ενεργές ή πρόσφατες θρόισεις του αίματος (φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή) είναι αντενδείξεις για τα από του στόματος οιστρογόνα, αν και τα διαδερμικά οιστρογόνα μπορεί να εξεταστούν σε ορισμένες περιπτώσεις υπό την επίβλεψη ειδικού. Ενεργή ηπατική νόσος, ανεξήγητη κολπική αιμορραγία (η οποία χρειάζεται πρώτα διερεύνηση), και ορισμένοι τύποι εγκεφαλικού επεισοδίου ή καρδιοπάθειας μπορεί επίσης να αποκλείσουν την HRT.

Ένα οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού από μόνο του δεν είναι αυτόματη αντενδείξη — αυτή είναι μια κοινή παρανόηση. Η απόλυτη αύξηση κινδύνου από την HRT είναι μικρή, και για πολλές γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό, τα οφέλη εξακολουθούν να υπερτερούν των κινδύνων. Ωστόσο, αυτές οι αποφάσεις θα πρέπει να εξατομικεύονται με έναν ενημερωμένο πάροχο που μπορεί να αξιολογήσει το πλήρες προφίλ κινδύνου σας.

Για γυναίκες που δεν μπορούν ή επιλέγουν να μην χρησιμοποιήσουν ορμονική θεραπεία, υπάρχουν αποτελεσματικές μη ορμονικές επιλογές για πολλά συμπτώματα: SSRIs/SNRIs για διάθεση και εξάψεις, γκαμπαπεντίνη για εξάψεις, κολπικά ενυδατικά και χαμηλής δόσης κολπικά οιστρογόνα (τα οποία έχουν ελάχιστη συστηματική απορρόφηση) για κολπικά συμπτώματα, και γνωστική συμπεριφορική θεραπεία για διάθεση και ύπνο.