HRT: האמת שרופא שלך עשוי לא לספר לך

מחקר יוזמת הבריאות של הנשים (WHI), שפורסם בשנת 2002, הוא החלק המשפיע ביותר — והכי misunderstood — של מחקר טיפול הורמונלי בהיסטוריה. המחקר הופסק מוקדם לאחר שמצא סיכון מוגבר לסרטן השד, מחלות לב, שבץ וקרישי דם בנשים שלקחו שילוב ספציפי של אסטרוגן קונוגטיבי (המופק משתן סוסות בהריון) ומדוקסיפרוגסטרון אצטט (פרוגסטין סינתטי).

הכיסוי התקשורתי היה מתפרץ והמסר היה פשוט: HRT גורם לסרטן השד ולהתקפי לב. בתוך חודשים, מיליוני נשים הפסיקו את ההורמונים שלהן, והרשומות ירדו ב-80%. דור שלם של נשים סבל בשקט, ודור של רופאים הוכשר לפחד מטיפול הורמונלי.

הנה מה שהכותרות החמיצו. גיל המשתתפות הממוצע היה 63 — עשור או יותר לאחר גיל המעבר. רובן לא היו סימפטומטיות. ההורמונים שהשתמשו היו אסטרוגן קונוגטיבי אוראלי ופרוגסטין סינתטי (מדוקסיפרוגסטרון) — לא האסטרדיול הטרנסדרמלי והפרוגסטרון המיקרוניזי שמשתמשים בהם בפרקטיקה המודרנית. ניתוח מחדש של נתוני ה-WHI — ועשורים של מחקר נוסף — חשף תמונה שונה מאוד כאשר מסתכלים על נשים צעירות, סימפטומטיות המשתמשות בתרכובות מודרניות.

לנשים מתחת לגיל 60 או בתוך 10 שנים מהמחזור האחרון שלהן, הראיות לגבי יתרונות טיפול הורמונלי הן חזקות. גלי חום והזעות לילה מופחתים בכ-75% — HRT נשאר הטיפול היעיל ביותר לתסמינים וזוומוטוריים, ואין חלופה לא הורמונלית שמתקרבת ליעילות זו.

ההגנה על העצמות היא משמעותית. אסטרוגן הוא ההורמון הראשי ששומר על צפיפות העצם, ו-HRT מפחית את הסיכון לשברים אוסטיאופורוטיים ב-30-40%. זה חשוב כי 1 מתוך 2 נשים מעל גיל 50 תחווה שבר אוסטיאופורוטי במהלך חייהן.

הגנה קרדיווסקולרית קיימת כאשר HRT מתחיל מוקדם. ההשערה של "זמן", הנתמכת היטב על ידי ראיות, מראה שטיפול באסטרוגן שמתחיל במהלך פרימנופוזה או לאחר גיל המעבר המוקדם יש לו השפעה מגינה על הלב — הוא עוזר לשמור על גמישות עורקים ופרופילים בריאים של כולסטרול. כאשר מתחילים מאוחר יותר, לאחר שכבר נוצרו פלאקים בעורקים, אותם הורמונים יכולים לייצב פלאקים קיימים.

יתרונות נוספים מתועדים כוללים שיפור באיכות השינה, הפחתת תסמיני מצב רוח (חרדה, דיכאון, עצבנות), שיפור בבהירות הקוגניטיבית במהלך המעבר, הפחתת כאבי מפרקים, שמירה על אלסטיות העור וקולגן, הפחתת הסיכון לסוכרת סוג 2, והפחתת הסיכון לסרטן המעי הגס. שיפורי איכות חיים מדווחים באופן עקבי במחקרים.

כאשר מדובר בהקשר הנכון, הסיכונים של טיפול הורמונלי מודרני קטנים בהרבה ממה שרוב הנשים — ורבים מהרופאים — מאמינים.

סיכון לסרטן השד הוא הדאגה העיקרית. ה-WHI מצא כ-1 מקרה נוסף של סרטן השד לכל 1,000 נשים בשנה לאחר 5+ שנים של טיפול באסטרוגן-פרוגסטין משולב. כדי לשים את זה בהקשר, זהו סיכון קטן יותר מאשר לשתות שני כוסות יין בלילה, להיות שמן או להיות יושבני. ובמיוחד, הזרוע של האסטרוגן בלבד של ה-WHI (לנשים ללא רחם) הראתה למעשה סיכון מופחת לסרטן השד.

סיכון לקרישי דם הוא אמיתי אך תלוי בתרכובת. אסטרוגן אוראלי מגדיל את גורמי הקרישה כאשר הוא עובר דרך הכבד. אסטרוגן טרנסדרמלי (מדבקות, ג'לים, תרסיסים), שעוקף את הכבד, לא נושא את הסיכון המוגבר הזה — מספר מחקרים גדולים אישרו זאת. זו הסיבה לכך שרוב ההנחיות המודרניות ממליצות על מתן טרנסדרמלי.

סיכון לשבץ מוגבר במעט עם אסטרוגן אוראלי אך נראה מינימלי עם אסטרוגן טרנסדרמלי במינונים סטנדרטיים. סוג הפרוגסטין חשוב גם — פרוגסטרון מיקרוניזי יש לו פרופיל בטיחות טוב יותר מאשר פרוגסטינים סינתטיים כמו מדוקסיפרוגסטרון עבור סיכון לסרטן השד ולמחלות קרדיווסקולריות.

המסקנה מה-NAMS, החברה האנדוקרינית וחברות גיל המעבר הבינלאומיות: עבור נשים סימפטומטיות מתחת לגיל 60, היתרונות של HRT שנרשם כראוי עולים על הסיכונים עבור רוב הנשים.

"ביואידנטי" פירושו שהמולקולה של ההורמון זהה מבחינה כימית למה שהגוף שלך מייצר באופן טבעי. אסטרדיול ביואידנטי (אסטרדיול 17-בטא) הוא אותה מולקולה שהשחלות שלך מייצרות. פרוגסטרון ביואידנטי (פרוגסטרון מיקרוניזי) זהה לפרוגסטרון הטבעי שלך. אלו זמינים כתרופות מאושרות על ידי ה-FDA — מדבקות אסטרדיול, ג'לים ותרסיסים; פרוגסטרון מיקרוניזי אוראלי (Prometrium).

"הורמונים סינתטיים" יש להם מבנה מולקולרי שונה. אסטרוגנים קונוגטיביים (Premarin) מופקים משתן סוסות בהריון ומכילים מספר תרכובות אסטרוגן, חלקן אינן קיימות באופן טבעי בבני אדם. מדוקסיפרוגסטרון אצטט (Provera) הוא פרוגסטין סינתטי שמתחבר לקולטן של פרוגסטרון אך יש לו השפעות שונות מהפרוגסטרון הביואידנטי — במיוחד, הוא לא מגביר את פעילות ה-GABA ועשוי להגדיל את הסיכון לסרטן השד ולמחלות קרדיווסקולריות יותר מאשר פרוגסטרון מיקרוניזי.

ההבחנה חשובה קלינית. מחקרים מראים באופן עקבי שאסטרדיול ביואידנטי טרנסדרמלי יש לו פרופיל בטיחות טוב יותר מאשר אסטרוגנים קונוגטיביים אוראליים (במיוחד עבור סיכון לקרישים ושבץ), ופרוגסטרון מיקרוניזי יש לו פרופיל בטיחות טוב יותר מאשר פרוגסטינים סינתטיים (במיוחד עבור סיכון לסרטן השד ולמחלות קרדיווסקולריות).

הערה על הורמונים ביואידנטיים מותאמים: בעוד שההורמונים עצמם הם ביואידנטיים, הכנות המותאמות אינן מפוקחות על ידי ה-FDA, מה שאומר שהעקביות במינון והטוהר אינן מובטחות. ארגונים רפואיים מרכזיים ממליצים על תרכובות ביואידנטיות מאושרות על ידי ה-FDA כאשר הן זמינות.

רבות מהנשים מוצאות שהעלאת הנושא של HRT עם הרופא שלהן היא מתסכלת — חלק מהרופאים עדיין מושפעים מפחדים מיושנים מתקופת ה-WHI, ואחרים עשויים לא להיות מאומנים בניהול גיל המעבר המודרני. הנה איך לטעון על עצמך בצורה יעילה.

בוא מוכנה עם תיעוד. עקוב אחרי התסמינים שלך במשך 2-4 שבועות: סוג, חומרה, תדירות והשפעה על חיי היומיום. דרג אותם בסולם של 1-10. זה משנה "אני לא מרגישה טוב" לנתוני קליניים ברי פעולה.

השתמש בשפה ספציפית. במקום "אני חושבת שאני עשויה להיות בפרימנופוזה," נסה: "אני חווה גלי חום 4-5 פעמים ביום, מתעוררת 3 פעמים בלילה עם הזעות רטובות, ותסמיני מצב הרוח שלי משפיעים על העבודה והקשרים שלי. אני רוצה לדון האם טיפול הורמונלי מתאים לי."

דע את ההנחיות. NAMS, החברה האנדוקרינית וחברת גיל המעבר הבריטית כולן מציינות שעבור נשים סימפטומטיות מתחת לגיל 60 ללא התוויות נגד, טיפול הורמונלי הוא טיפול קו ראשון. אם הרופא שלך דוחה את ה-HRT באופן קטגורי, בקש ממנו לציין את המקור שלו — כי ההנחיות הנוכחיות מבוססות ראיות תומכות בכך.

אם הרופא שלך אינו יודע או אינו מוכן לרשום HRT, יש לך אפשרויות. אתר האינטרנט של NAMS (menopause.org) כולל מדריך "מצא רופא גיל המעבר". רבות משירותי הטלרפיה מתמחות כיום בטיפול בגיל המעבר. אתה ראויה לספק שמעודכן בראיות.

בעוד ש-HRT מתאים לרוב הנשים הסימפטומטיות בפרימנופוזה ובגיל המעבר המוקדם, ישנן התוויות נגד אמיתיות. סרטן שד רגיש להורמונים נוכחי או לאחרונה הוא החשוב ביותר — אסטרוגן יכול להאיץ את הצמיחה של סרטן השד החיובי לקולטן לאסטרוגן. נשים עם היסטוריה של סרטן שד צריכות לדון באלטרנטיבות עם האונקולוג שלהן.

קרישי דם פעילים או לאחרונה (תסחיף ורידי עמוק או תסחיף ריאתי) הם התווית נגד לאסטרוגן אוראלי, אם כי אסטרוגן טרנסדרמלי עשוי להיחשב בכמה מקרים תחת פיקוח מומחה. מחלת כבד פעילה, דימום נרתיקי לא מוסבר (שדורש חקירה קודם), וסוגים מסוימים של שבץ או מחלות לב עשויים גם למנוע HRT.

היסטוריה משפחתית של סרטן שד בלבד אינה התווית נגד אוטומטית — זו תפיסה שגויה נפוצה. העלייה המוחלטת בסיכון מ-HRT היא קטנה, ועבור רבות מהנשים עם היסטוריה משפחתית, היתרונות עדיין עולים על הסיכונים. עם זאת, החלטות אלו צריכות להיות מותאמות אישית עם ספק מיומן שיכול להעריך את פרופיל הסיכון המלא שלך.

עבור נשים שאינן יכולות או בוחרות לא להשתמש בטיפול הורמונלי, קיימות אפשרויות לא הורמונליות יעילות עבור רבים מהתסמינים: SSRIs/SNRIs עבור מצב רוח וגלי חום, גאבאפנטין עבור גלי חום, לחות נרתיקית ואסטרוגן נרתיקי במינון נמוך (שיש לו ספיגה מערכתית מינימלית) עבור תסמינים נרתיקיים, וטיפול קוגניטיבי התנהגותי עבור מצב רוח ושינה.