HRT: სიმართლე, რაც თქვენი ექიმი შესაძლოა არ გითხრათ

ქალთა ჯანმრთელობის ინიციატივის (WHI) კვლევა, რომელიც გამოქვეყნდა 2002 წელს, არის ყველაზე გავლენიანი — და ყველაზე არასწორად გაგებული — ჰორმონული თერაპიის კვლევა ისტორიაში. კვლევა ადრე შეჩერდა, როდესაც აღმოჩნდა, რომ ქალებში, რომლებიც იღებდნენ კონკრეტულ კომბინაციას კონიუგირებული ცხენის ესტროგენის (რომელიც მიღებულია ორსული მარვის შარდიდან) და მედროქსიპროგესტერონის აცეტატის (სინთეზური პროგესტინი) გამოყენებისას, გაიზარდა ძუძუს კიბოს, გულის დაავადების, ინსულტისა და სისხლის შედედების რისკი.

მედიის გაშუქება იყო აფეთქებული და მესიჯი იყო მარტივი: HRT იწვევს ძუძუს კიბოს და გულის შეტევებს. რამდენიმე თვეში მილიონობით ქალმა შეწყვიტა ჰორმონების მიღება, ხოლო რეცეპტების რაოდენობა 80%-ით შემცირდა. მთელი თაობა ქალების სიჩუმეში იტანჯებოდა, ხოლო ექიმების თაობა გაწვრთნილი იყო ჰორმონული თერაპიის შიშით.

აქ არის ის, რაც სათაურებმა გამოტოვეს. მონაწილეთა საშუალო ასაკი იყო 63 — ათწლეულით ან მეტით მენოპაუზის შემდეგ. უმეტესობა არ იყო სიმპტომატური. გამოყენებული ჰორმონები იყვნენ ორლალური კონიუგირებული ესტროგენი და სინთეზური პროგესტინი (მედროქსიპროგესტერონი) — არა ტრანსდერმალური ესტრადიოლი და მიკრონიზირებული პროგესტერონი, რომლებიც თანამედროვე პრაქტიკაში გამოიყენება. WHI მონაცემების შემდგომი ანალიზი — და ათწლეულების განმავლობაში დამატებითი კვლევები — აჩვენებს ძალიან განსხვავებულ სურათს, როდესაც უყურებთ ახალგაზრდა, სიმპტომატურ ქალებს, რომლებიც იყენებენ თანამედროვე ფორმულაციებს.

60 წლამდე ქალებისთვის ან ბოლო პერიოდის შემდეგ 10 წლის განმავლობაში, ჰორმონული თერაპიის სარგებლის მტკიცებულებები არის ძლიერი. ცხელება და ღამის ოფლიანობა შემცირდება დაახლოებით 75%-ით — HRT რჩება ვაზომოტორული სიმპტომების ყველაზე ეფექტურ მკურნალობას, და არ არსებობს არაჰორმონული ალტერნატივა, რომელიც ახლოს მოდის ამ ეფექტურობას.

ძვლის დაცვა მნიშვნელოვანი არის. ესტროგენი არის მთავარი ჰორმონი, რომელიც ინარჩუნებს ძვლის სიმკვრივეს, და HRT ამცირებს ოსტეოპოროზული მოტეხილობის რისკს 30-40%-ით. ეს მნიშვნელოვანია, რადგან 50 წელს გადაცილებული ქალების 1-დან 2-ს ცხოვრების განმავლობაში ექნება ოსტეოპოროზული მოტეხილობა.

კარდიოვასკულარული დაცვა არსებობს, როდესაც HRT ადრე იწყება. "დროის ჰიპოთეზა," რომელიც ახლა კარგად არის მხარდაჭერილი მტკიცებულებებით, აჩვენებს, რომ ესტროგენის თერაპია, რომელიც იწყება პერიმენოპაუზის ან ადრეული პოსტმენოპაუზის დროს, აქვს კარდიოპროტექტიული ეფექტი — ეს ეხმარება არტერიების მოქნილობის შენარჩუნებაში და ჯანმრთელი ქოლესტერინის პროფილების შენარჩუნებაში. თუ ეს ბევრად მოგვიანებით იწყება, როდესაც არტერიული პლაკები უკვე ფორმირებულია, იგივე ჰორმონები შეიძლება დაასტაბილუროს არსებული პლაკები.

დამატებითი დოკუმენტირებული სარგებლები მოიცავს ძილის ხარისხის გაუმჯობესებას, განწყობის სიმპტომების შემცირებას (შფოთვა, დეპრესია, გაღიზიანება), ტრანზიციის დროს კოგნიტიური სიწმინდის გაუმჯობესებას, სახსრების ტკივილის შემცირებას, კანის ელასტიურობის და კოლაგენის შენარჩუნებას, ტიპი 2 დიაბეტის რისკის შემცირებას და კოლორექტალური კიბოს რისკის შემცირებას. ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება მუდმივად იწერება კვლევებში.

როდესაც სწორ კონტექსტში განიხილება, თანამედროვე ჰორმონული თერაპიის რისკები ბევრად უფრო მცირეა, ვიდრე უმეტეს ქალებს — და ბევრ ექიმსაც — სჯერა.

ძუძუს კიბოს რისკი არის მთავარი პრობლემა. WHI-მ აღმოაჩინა დაახლოებით 1 დამატებითი შემთხვევა ძუძუს კიბოს 1,000 ქალზე წელიწადში 5+ წლის განმავლობაში კომბინირებული ესტროგენ-პროგესტინის თერაპიის შემდეგ. რომ ეს კონტექსტში ჩავსვათ, ეს არის უფრო მცირე რისკის ზრდა, ვიდრე ორი ჭიქა ღვინის სმა ღამით, სიმსუქნე ან სედენტარული ყოფნა. და განსაკუთრებით, WHI-ის მხოლოდ ესტროგენის ჯგუფმა (ქალებისთვის, რომლებსაც არ აქვთ საშვილოსნო) რეალურად აჩვენა ძუძუს კიბოს რისკის შემცირება.

სისხლის შედედების რისკი რეალურია, მაგრამ ფორმულაციის დამოკიდებულია. ორლალური ესტროგენი ზრდის შედედების ფაქტორებს, როდესაც ის ღვიძლში გადის. ტრანსდერმალური ესტროგენი (პაჩები, გელები, სპრეები), რომელიც გვერდს უვლის ღვიძლს, არ ატარებს ამ გაზრდილ შედედების რისკს — მრავალი დიდი კვლევა ამას ადასტურებს. ამიტომ, უმეტეს თანამედროვე სახელმძღვანელოები რეკომენდაციას უწევენ ტრანსდერმალური მიწოდების გამოყენებას.

ინსულტის რისკი ზომიერად იზრდება ორლალური ესტროგენის გამოყენებისას, მაგრამ მინიმალურია ტრანსდერმალური ესტროგენის სტანდარტულ დოზებზე. პროგესტინის ტიპიც მნიშვნელოვანია — მიკრონიზირებული პროგესტერონი უკეთესი უსაფრთხოების პროფილი აქვს, ვიდრე სინთეზური პროგესტინები, როგორიცაა მედროქსიპროგესტერონი, როგორც ძუძუს, ისე კარდიოვასკულარული რისკისთვის.

NAMS-ის, ენდოკრინული საზოგადოების და საერთაშორისო მენოპაუზური საზოგადოების საბოლოო დასკვნა: სიმპტომატური ქალებისთვის 60 წლამდე, სწორად დანიშნული HRT-ის სარგებელი უმეტეს ქალებისთვის აღემატება რისკებს.

"ბიოიდენტური" ნიშნავს, რომ ჰორმონის მოლეკულა ქიმიურად იდენტურია იმაზე, რაც თქვენი სხეული ბუნებრივად აწარმოებს. ბიოიდენტური ესტრადიოლი (17-ბეტა ესტრადიოლი) არის იგივე მოლეკულა, რომელსაც თქვენი საკვერცხეები ქმნიან. ბიოიდენტური პროგესტერონი (მიკრონიზირებული პროგესტერონი) იდენტურია თქვენს ბუნებრივ პროგესტერონთან. ეს ხელმისაწვდომია FDA-ის მიერ დამტკიცებული, რეგულირებული ფარმაცევტული პროდუქტების სახით — ესტრადიოლის პაჩები, გელები და სპრეები; ორლალური მიკრონიზირებული პროგესტერონი (Prometrium).

"სინთეზური" ჰორმონები განსხვავებული მოლეკულური სტრუქტურით არიან. კონიუგირებული ცხენის ესტროგენები (Premarin) მიღებულია ორსული მარვის შარდიდან და შეიცავს რამდენიმე ესტროგენის კომპონენტს, რომელთა ნაწილი ბუნებრივად არ ხდება ადამიანებში. მედროქსიპროგესტერონის აცეტატი (Provera) არის სინთეზური პროგესტინი, რომელიც ბმულდება პროგესტერონის რეცეპტორებთან, მაგრამ აქვს განსხვავებული ქვედა ეფექტები, ვიდრე ბიოიდენტური პროგესტერონი — განსაკუთრებით, არ აუმჯობესებს GABA-ს აქტივობას და შეიძლება გაზარდოს ძუძუს და კარდიოვასკულარული რისკი უფრო, ვიდრე მიკრონიზირებული პროგესტერონი.

განსხვავება კლინიკურად მნიშვნელოვანია. კვლევები მუდმივად აჩვენებს, რომ ტრანსდერმალური ბიოიდენტური ესტრადიოლი უკეთესი უსაფრთხოების პროფილი აქვს, ვიდრე ორლალური კონიუგირებული ესტროგენები (خصوصاً სისხლის შედედებისა და ინსულტის რისკისთვის), და მიკრონიზირებული პროგესტერონი უკეთესი უსაფრთხოების პროფილი აქვს, ვიდრე სინთეზური პროგესტინები (خصوصاً ძუძუს და კარდიოვასკულარული რისკისთვის).

ბიოიდენტური ჰორმონების კომპონდის შესახებ: მიუხედავად იმისა, რომ თავად ჰორმონები ბიოიდენტურია, კომპონდის მომზადებები არ არის FDA-ის მიერ რეგულირებული, რაც ნიშნავს, რომ დოზირების თანმიმდევრულობა და სისუფთავე არ არის გარანტირებული. ძირითადი სამედიცინო ორგანიზაციები რეკომენდაციას უწევენ FDA-ის მიერ დამტკიცებულ ბიოიდენტურ ფორმულაციებს, როდესაც ეს შესაძლებელია.

ბევრ ქალს ხვდება, რომ HRT-ის თემის წამოწევა ექიმთან frustrates — ზოგი ექიმი ჯერ კიდევ გავლენას ახდენს მოძველებული WHI-ის შიშებით, ხოლო სხვები შესაძლოა არ იყვნენ გაწვრთნილი თანამედროვე მენოპაუზური მართვის შესახებ. აი, როგორ უნდა ეფექტურად მოითხოვოთ საკუთარი თავი.

მოიტანეთ დოკუმენტაცია. დააკვირდით თქვენს სიმპტომებს 2-4 კვირის განმავლობაში: ტიპი, სიმძიმე, სიხშირე და ყოველდღიურ ცხოვრებაზე გავლენა. შეაფასეთ ისინი 1-10 ქულით. ეს გარდაქმნის ბუნდოვან "არ მახასიათებს კარგად" მოქმედებით კლინიკურ მონაცემებად.

გამოიყენეთ კონკრეტული ენა. ნაცვლად "მგონია, რომ შესაძლოა პერიმენოპაუზაში ვყოფილიყავი," სცადეთ: "მაქვს ცხელება 4-5 ჯერ დღეში, ვიღვიძებ 3-ჯერ ღამით ოფლიანობით, და ჩემი განწყობის სიმპტომები გავლენას ახდენენ ჩემს სამუშაოსა და ურთიერთობებზე. მსურს განვიხილო, არის თუ არა ჰორმონული თერაპია ჩემთვის შესაბამისი."

იცოდეთ სახელმძღვანელოები. NAMS, ენდოკრინული საზოგადოება და ბრიტანული მენოპაუზური საზოგადოება აცხადებენ, რომ სიმპტომატური ქალებისთვის 60 წლამდე, რომლებიც არ აქვთ წინააღმდეგობები, ჰორმონული თერაპია არის პირველი ხაზის მკურნალობა. თუ თქვენი ექიმი კატეგორიულად უარყოფს HRT-ს, ჰკითხეთ, რომ მოიყვანოს მათი წყარო — რადგან მიმდინარე მტკიცებულებებზე დაფუძნებული სახელმძღვანელოები ამას უჭერენ მხარს.

თუ თქვენი ექიმი არ არის ინფორმირებული ან არ სურს HRT-ის დანიშვნა, თქვენ გაქვთ ვარიანტები. NAMS-ის ვებსაიტზე (menopause.org) არის "მენოპაუზური პრაქტიკოსის მოძიების" დირექტორია. ბევრი ტელეხელთ მომსახურება ახლა სპეციალიზირებულია მენოპაუზური ზრუნვის სფეროში. თქვენ იმსახურებთ პროვაიდერს, რომელიც თანამედროვე მტკიცებულებებზეა.

მიუხედავად იმისა, რომ HRT არის შესაბამისი უმეტეს სიმპტომატური პერიმენოპაუზური და ადრეული პოსტმენოპაუზური ქალებისთვის, არსებობს რეალური წინააღმდეგობები. მიმდინარე ან ახლანდელი ჰორმონულად მგრძნობიარე ძუძუს კიბო არის ყველაზე მნიშვნელოვანი — ესტროგენი შეიძლება გაზარდოს ესტროგენ-რეცეპტორ-დადებითი ძუძუს კიბოების ზრდა. ქალებმა, რომლებსაც აქვთ ძუძუს კიბოს ისტორია, უნდა განიხილონ ალტერნატივები მათ ონკოლოგთან.

აქტიური ან ახლანდელი სისხლის შედედებები (ღრმა ვენური თრომბოზი ან ფილტვის ემბოლია) არის წინააღმდეგობა ორლალური ესტროგენისთვის, თუმცა ტრანსდერმალური ესტროგენი შეიძლება განიხილებოდეს ზოგიერთ შემთხვევაში სპეციალისტის ზედამხედველობით. აქტიური ღვიძლის დაავადება, აუხსნელი ვაგინალური სისხლდენა (რომელიც პირველ რიგში უნდა გამოიკვლიონ), და გარკვეული ტიპის ინსულტები ან გულის დაავადებები ასევე შეიძლება გამორიცხოს HRT.

ძუძუს კიბოს ოჯახური ისტორია მარტო არ არის ავტომატური წინააღმდეგობა — ეს არის გავრცელებული ცდომილება. HRT-ისგან აბსოლუტური რისკის ზრდა მცირეა, და ბევრ ქალზე, რომლებსაც აქვთ ოჯახური ისტორია, სარგებელი კვლავ აღემატება რისკებს. თუმცა, ეს გადაწყვეტილებები უნდა იყოს ინდივიდუალური ინფორმირებული პროვაიდერის მიერ, რომელიც შეუძლია შეაფასოს თქვენი სრული რისკის პროფილი.

ქალებისთვის, რომლებიც ვერ ან არ სურთ ჰორმონული თერაპიის გამოყენება, ეფექტური არაჰორმონული ვარიანტები არსებობს მრავალი სიმპტომისთვის: SSRIs/SNRIs განწყობისა და ცხელებისათვის, გაბაპენტინი ცხელებისათვის, ვაგინალური დამატენიანებლები და დაბალი დოზის ვაგინალური ესტროგენი (რომელიც მინიმალური სისტემური შეწოვაა) ვაგინალური სიმპტომებისათვის, და კოგნიტიური ქცევის თერაპია განწყობისა და ძილისთვის.