HRT: Дәрігеріңіз айтпайтын шындық

2002 жылы жарияланған Әйелдер денсаулығы бастамасы (WHI) зерттеуі гормондық терапия тарихындағы ең ықпалды — және ең түсініксіз — зерттеу болып табылады. Зерттеу белгілі бір комбинациядағы конъюгацияланған жылқы эстрогені (жүкті бие зәрінен алынған) мен медроксипрогестерон ацетатын (синтетикалық прогестин) қабылдаған әйелдерде сүт безі обыры, жүрек ауруы, инсульт және қан ұйығыштарының пайда болу қаупінің артқанын анықтағаннан кейін ерте тоқтатылды.

Медиа хабарламалары жарылыс тәрізді болды және хабарлама қарапайым болды: HRT сүт безі обырын және жүрек талмасын тудырады. Бірнеше айдың ішінде миллиондаған әйелдер гормондарын тоқтатты, ал рецепттер 80%-ға төмендеді. Бір ұрпақ әйелдер үнсіз зардап шекті, ал дәрігерлердің бір ұрпағы гормондық терапиядан қорқуды үйренді.

Мұнда баспасөздің назарынан тыс қалған нәрсе. Қатысушылардың орташа жасы 63 болды — менопаузадан он жыл немесе одан да көп уақыт өтті. Көпшілігі симптомсыз болды. Пайдаланылған гормондар ауызша конъюгацияланған эстроген мен синтетикалық прогестин (медроксипрогестерон) болды — қазіргі практикада қолданылатын трансдермальды эстрадиол мен микронизирленген прогестерон емес. WHI деректерін кейінгі қайта талдау — және бірнеше онжылдық зерттеулер — заманауи формулаларды қолданатын жас, симптомды әйелдерге қарағанда мүлдем басқа көріністі көрсетті.

60 жастан кіші немесе соңғы етеккірінен 10 жыл ішінде әйелдер үшін гормондық терапияның артықшылықтары туралы дәлелдер мықты. Ыстық толқындар мен түнгі терлеу шамамен 75%-ға азаяды — HRT васомоторлық симптомдар үшін ең тиімді ем болып табылады, ал гормондық емес баламалар бұл тиімділікке жақындай алмайды.

Сүйек қорғау маңызды. Эстроген — сүйек тығыздығын сақтайтын негізгі гормон, ал HRT остеопоротикалық сыну қаупін 30-40%-ға азайтады. Бұл маңызды, себебі 50 жастан асқан әр 2 әйелдің 1-і өмірінде остеопоротикалық сынуды бастан кешіреді.

HRT ерте басталғанда жүрек-қан тамырларын қорғау бар. «Уақыт гипотезасы», қазіргі уақытта дәлелдермен жақсы қолдау тапқан, перименопауза немесе ерте постменопауза кезінде басталған эстроген терапиясының жүрек қорғаушы әсері бар екенін көрсетеді — ол артериялық икемділікті және сау холестерин профилін сақтауға көмектеседі. Артериялық бляшка қалыптасқаннан кейін, сол гормондар бар бляшкаларды тұрақсыздандыруы мүмкін.

Қосымша құжатталған артықшылықтарға ұйқының сапасының жақсаруы, көңіл-күй симптомдарының (мазасыздық, депрессия, тітіркену) азаюы, өтпелі кезеңде когнитивтік айқындықтың жақсаруы, буын ауруының азаюы, терінің серпімділігін және коллагенді сақтау, 2 типті диабет қаупінің азаюы және тоқ ішек обырының қаупінің азаюы кіреді. Өмір сүру сапасының жақсаруы зерттеулерде тұрақты түрде хабарланады.

Дұрыс контексте талқыланған кезде, заманауи гормондық терапияның қауіптері көптеген әйелдер — және көптеген дәрігерлер — сенетіннен әлдеқайда аз.

Сүт безі обырының қаупі — басты алаңдаушылық. WHI 5 жылдан астам уақыт бойы біріктірілген эстроген-прогестин терапиясын қабылдаған 1,000 әйелге 1 қосымша сүт безі обыры жағдайын анықтады. Мұны контексте қою үшін, бұл түнде екі стакан шарап ішу, семіздік немесе отырықшы болу қаупінен аз. Және атап айтқанда, WHI-ның тек эстрогенді тобы (жатырсыз әйелдер үшін) сүт безі обырының қаупінің төмендегенін көрсетті.

Қан ұйығыштарының қаупі шынайы, бірақ формулаға байланысты. Ауызша эстроген бауырдан өткен кезде ұйығыш факторларды арттырады. Трансдермальды эстроген (пластырьлар, гельдер, спрейлер) бауырды айналып өтеді, бұл ұйығыш қаупін арттырмайды — бірнеше ірі зерттеулер мұны растады. Сондықтан қазіргі заманғы нұсқаулықтардың көпшілігі трансдермальды жеткізуді ұсынады.

Ауызша эстрогенмен инсульт қаупі орташа артады, бірақ стандартты дозада трансдермальды эстрогенмен минималды болып көрінеді. Прогестин түрі де маңызды — микронизирленген прогестерон сүт безі мен жүрек-қан тамырлары қаупі үшін медроксипрогестерон сияқты синтетикалық прогестиндерге қарағанда жақсы қауіпсіздік профиліне ие.

NAMS, Эндокрин қоғамы және халықаралық менопауза қоғамдарының қорытындысы: симптомды 60 жастан кіші әйелдер үшін, дұрыс тағайындалған HRT-ның артықшылықтары көптеген әйелдер үшін қауіптерден асып түседі.

"Биоидентикалық" дегеніміз — гормон молекуласы сіздің денеңіз табиғи түрде өндіретін затпен химиялық жағынан бірдей. Биоидентикалық эстрадиол (17-бета эстрадиол) — сіздің аналық бездеріңіз өндіретін бірдей молекула. Биоидентикалық прогестерон (микронизирленген прогестерон) — сіздің табиғи прогестероныңызбен бірдей. Бұлар FDA мақұлдаған, реттелетін фармацевтикалық препараттар ретінде қолжетімді — эстрадиол пластырьлары, гельдер және спрейлер; ауызша микронизирленген прогестерон (Prometrium).

"Синтетикалық" гормондардың молекулалық құрылымы өзгеше. Конъюгацияланған жылқы эстрогендері (Premarin) жүкті бие зәрінен алынған және табиғи түрде адамдарда болмайтын бірнеше эстроген қосылыстарын қамтиды. Медроксипрогестерон ацетаты (Provera) прогестерон рецепторларына байланысатын синтетикалық прогестин, бірақ биоидентикалық прогестеронмен салыстырғанда әртүрлі төменгі әсерлерге ие — атап айтқанда, ол GABA белсенділігін арттырмайды және сүт безі мен жүрек-қан тамырлары қаупін микронизирленген прогестероннан гөрі арттыруы мүмкін.

Айырмашылық клиникалық тұрғыдан маңызды. Зерттеулер трансдермальды биоидентикалық эстрадиолдың ауызша конъюгацияланған эстрогендерге (әсіресе ұйығыштық және инсульт қаупі үшін) қарағанда жақсы қауіпсіздік профиліне ие екенін көрсетеді, ал микронизирленген прогестерон синтетикалық прогестиндерге (әсіресе сүт безі мен жүрек-қан тамырлары қаупі үшін) қарағанда жақсы қауіпсіздік профиліне ие.

Биоидентикалық гормондарды компаундтау туралы ескерту: гормондар өздері биоидентикалық болса да, компаундталған препараттар FDA-мен реттелмейді, яғни дозалау тұрақтылығы мен тазалығы кепілдендірілмейді. Негізгі медициналық ұйымдар қолжетімді болған жағдайда FDA мақұлдаған биоидентикалық формулаларды ұсынуға кеңес береді.

Көптеген әйелдер дәрігерімен HRT тақырыбын көтеру қиындық тудыратынын байқайды — кейбір дәрігерлер әлі де ескірген WHI дәуіріндегі қорқыныштарға әсер етеді, ал басқалары заманауи менопауза басқаруында оқытылмаған. Міне, өзіңізді тиімді қорғаудың жолы.

Деректермен дайындалыңыз. Симптомдарыңызды 2-4 апта бойы бақылаңыз: түрі, ауырлығы, жиілігі және күнделікті өмірге әсері. Оларды 1-10 шкаласында бағалаңыз. Бұл «Мен өзімді жақсы сезінбеймін» деген түсініксізді клиникалық деректерге айналдырады.

Нақты тіл қолданыңыз. «Мен перименопаузада боларым мүмкін» дегеннің орнына: «Мен күніне 4-5 рет ыстық толқындарды сезінемін, түнде 3 рет терлеп оянамын, және менің көңіл-күй симптомдарым менің жұмысым мен қарым-қатынастарыма әсер етуде. Гормондық терапия мен үшін қолайлы ма, соны талқылағым келеді» деп айтыңыз.

Нұсқаулықтарды біліңіз. NAMS, Эндокрин қоғамы және Британ менопауза қоғамы симптомды 60 жастан кіші әйелдер үшін қарсы көрсетілімдер болмаса, гормондық терапия бірінші кезектегі ем екенін айтады. Егер дәрігеріңіз HRT-ны толықтай қабылдамаса, олардан дереккөздерін келтіруді сұраңыз — өйткені қазіргі дәлелдерге негізделген нұсқаулықтар оны қолдайды.

Егер дәрігеріңіз HRT туралы білімді болмаса немесе оны тағайындауға дайын болмаса, сізде баламалар бар. NAMS веб-сайты (menopause.org) «Менопауза практикінің табу» директориясын ұсынады. Көптеген телемедициналық қызметтер қазір менопауза күтіміне маманданған. Сіз дәлелдермен таныс провайдерге лайықсыз.

HRT көбінесе симптомды перименопаузалық және ерте постменопаузалық әйелдер үшін қолайлы болса да, шынайы қарсы көрсетілімдер бар. Қазіргі немесе жақында гормондарға сезімтал сүт безі обыры — ең маңыздысы — эстроген сүт безі обырын өсіруі мүмкін. Сүт безі обырының тарихы бар әйелдер баламаларды онкологтарымен талқылауы керек.

Белсенді немесе жақында пайда болған қан ұйығыштары (терең веноздық тромбоз немесе өкпе эмболиясы) ауызша эстроген үшін қарсы көрсетілім болып табылады, бірақ кейбір жағдайларда трансдермальды эстрогенді маманның бақылауымен қарастыруға болады. Белсенді бауыр ауруы, түсініксіз вагинальды қан кету (бұны алдымен зерттеу қажет) және инсульт немесе жүрек ауруының кейбір түрлері де HRT-ны қабылдауға кедергі келтіруі мүмкін.

Сүт безі обырының отбасылық тарихы автоматты түрде қарсы көрсетілім емес — бұл кең таралған түсініспеушілік. HRT-дан абсолютті қауіптің артуы аз, және отбасылық тарихы бар көптеген әйелдер үшін артықшылықтар әлі де қауіптерден асып түседі. Дегенмен, бұл шешімдер сіздің толық қауіп профиліңізді бағалай алатын білімді провайдермен жеке қарастырылуы керек.

Гормондық терапияны қолдана алмайтын немесе таңдамаған әйелдер үшін көптеген симптомдарға тиімді гормондық емес баламалар бар: көңіл-күй мен ыстық толқындар үшін SSRIs/SNRIs, ыстық толқындар үшін габапентин, вагинальды симптомдар үшін вагинальды ылғалдандырғыштар мен төмен дозалы вагинальды эстроген (жүйелік сіңірілуі минималды) және көңіл-күй мен ұйқы үшін когнитивті мінез-құлық терапиясы.