HRT Po Menopauzės — Ilgalaikis Naudojimas, Alternatyvos ir Metiniai Įvertinimai

Nėra universalaus laiko apribojimo HRT vartojimui. Pasenusi "5 metų taisyklė" — remiantis pradinėmis Moterų sveikatos iniciatyvos (WHI) interpretacijomis — buvo pakeista nuosaikesniu, individualizuotu požiūriu, kurį palaiko kiekviena didelė menopauzės draugija.

2022 m. NAMS pozicijos pareiškimas yra aiškus: "Sprendimas tęsti ar nutraukti HRT turėtų būti individualizuotas, atsižvelgiant į kiekvienos moters simptomų sunkumą, gyvenimo kokybę ir asmeninį rizikos-naudos vertinimą." Nėra privalomo nutraukimo taško.

Ką iš tikrųjų rodo įrodymai: estrogenų tik HRT (moterims be gimdos) nerodė padidėjusios krūties vėžio rizikos net ir po 20+ metų stebėjimo WHI. Iš tikrųjų WHI estrogenų tik grupė parodė sumažėjusią krūties vėžio riziką, kuri išliko kelerius metus po nutraukimo. Kombinuota HRT (estrogenas plius progestogenas) rodo nedidelį padidėjimą krūties vėžio rizikoje, kuris prasideda maždaug po 3–5 metų vartojimo. Magnitudė yra apie 1 papildomą krūties vėžio atvejį per 1,000 moterų per vartojimo metus — palyginama su rizika dėl nutukimo, reguliaraus alkoholio vartojimo ar sėdimo gyvenimo būdo.

Tęstinio HRT privalumai apima nuolatinį simptomų palengvėjimą, tęstinę kaulų apsaugą, galimą širdies ir kraujagyslių naudą (kai pradedama anksti) ir gyvenimo kokybės gerinimą.

Daugelis moterų pastebi, kad kai bando nutraukti HRT — net ir po metų — simptomai grįžta. Apie 50% moterų, nutraukusių HRT, patiria simptomų pasikartojimą, o kai kurioms simptomai yra tokie pat sunkūs, kaip ir anksčiau. Tai nereiškia, kad esate "priklausoma" nuo HRT; tai reiškia, kad jūsų kūnas vis dar gauna naudos iš estrogenų pakaitalo.

Praktinis požiūris: peržiūrėkite savo HRT kasmet su savo gydytoju. Aptarkite dabartinius simptomus, asmeninius rizikos veiksnius, krūties vėžio patikros rezultatus, kaulų tankį ir širdies ir kraujagyslių sveikatą. Jei privalumai nusveria rizikas, tęskite. Jei pusiausvyra pasikeičia, koreguokite. Tai yra personalizuota medicina, o ne atgalinis laikrodis.

Suprasti HRT rizikas reikia konteksto — absoliučių skaičių, o ne tik santykinių rizikų, ir palyginimo su neapdorotos menopauzės rizikomis.

Krūties vėžys yra labiausiai aptariama rizika. Dėl kombinuotos HRT (estrogenas + progestogenas) WHI rado maždaug 8 papildomus krūties vėžio atvejus per 10,000 moterų per metus po 5+ metų vartojimo. Kad būtų kontekstas: nutukimas prideda apie 12 papildomų atvejų per 10,000, o kasdienis 2+ alkoholinių gėrimų vartojimas prideda apie 10. Rizika yra reali, bet vidutinė, ir ji sumažėja po nutraukimo. Mikronizuotas progesteronas (kaip Prometrium) gali turėti mažesnę krūties vėžio riziką nei sintetiniai progestinai, tokie kaip medroksiprogesterono acetatas — nors ilgalaikiai duomenys vis dar kaupiami.

Veninės tromboembolijos (kraujo krešuliai) rizika yra maždaug dvigubai didesnė vartojant geriamą HRT. Tačiau transderminis estrogenas (pleistrai, geliai) atrodo, kad nepadidina krešulių rizikos — tai yra viena iš stipriausių priežasčių teikti pirmenybę transderminiam tiekimui, ypač moterims su papildomais krešulių rizikos veiksniais (nutukimas, rūkymas, trombofilija).

Insulto rizika yra vidutiniškai padidėjusi vartojant geriamą HRT, ypač moterims virš 60 metų. Vėlgi, transderminis estrogenas atrodo saugesnis. Absoliutus padidėjimas yra apie 1 papildomas insultas per 1,000 moterų per metus vartojant geriamą HRT.

Tulžies pūslės ligos rizika padidėja maždaug 60% vartojant geriamą HRT. Transderminis estrogenas atrodo, kad nepadidina šios rizikos.

Rizikos, kurios dažnai perdedamos: širdies priepuolio rizika nepadidėja (ir gali sumažėti), kai HRT pradedama per 10 metų po menopauzės. Kiaušidžių vėžio rizika turi labai mažą padidėjimą ilgalaikio vartojimo atveju (mažiau nei 1 per 10,000 moterų per metus). Bendra mirtingumo rizika nepadidėja — ir gali sumažėti — vartojant HRT tinkamoje populiacijoje.

Išvada: pasirinkus transderminį estrogeną su mikronizuotu progesteronu sumažinamos dauguma perteklinių rizikų, išlaikant privalumus. Individualūs rizikos veiksniai (šeimos istorija, BMI, rūkymas, trombofilija) turėtų nurodyti konkrečią formulę ir vartojimo būdą.

Metinis HRT įvertinimas yra struktūrizuota pokalbis tarp jūsų ir jūsų gydytojo, siekiant užtikrinti, kad jūsų hormonų terapija vis dar būtų optimizuota pagal jūsų dabartinius poreikius ir rizikos profilį. Štai ką turėtų apimti išsamus įvertinimas.

Simptomų vertinimas: Ar jūsų menopauzės simptomai vis dar yra? Kaip gerai jie kontroliuojami? Ar atsirado naujų simptomų? Jei esate HRT, pirmiausia dėl simptomų palengvėjimo, nuolatinis simptomų buvimas pateisina tęstinį vartojimą. Kai kurie gydytojai siūlo trumpą dozių mažinimo bandymą, kad pamatytų, ar simptomai natūraliai sumažėjo.

Dozių optimizavimas: "Mažiausia veiksminga dozė" išlieka principu — bet veiksmingumas yra raktinis žodis. Jei jūsų dabartinė dozė kontroliuoja simptomus, tai yra jūsų mažiausia veiksminga dozė. Jei simptomai pagerėjo, gali pakakti mažesnės dozės. Jei atsirado naujų simptomų (pvz., makšties sausumas nepaisant sisteminės HRT), gali būti pridėta papildoma vietinė terapija.

Rizikos veiksnių peržiūra: peržiūrėkite savo dabartinę krūties vėžio riziką (naujausi mamogramos rezultatai, šeimos istorijos atnaujinimai, krūties tankis), širdies ir kraujagyslių riziką (kraujospūdis, lipidų profilis, svoris, diabeto patikra), kaulų sveikatą (naujausias DEXA skenavimas, lūžių istorija) ir krešulių riziką (nauji rizikos veiksniai, tokie kaip nejudrumas, operacija ar svorio padidėjimas).

Formulės peržiūra: ar esate optimalios rūšies ir vartojimo būdo? Jei vartojate geriamą estrogeną, ar transderminis būtų saugesnis? Jei vartojate sintetinį progestiną, ar mikronizuotas progesteronas būtų geresnė alternatyva? Ar atsirado nauja formulė ar derinys, kuris galėtų geriau jums tikti?

Planas ateinantiems metams: kartu nuspręskite, ar tęsti dabartinį režimą, koreguoti dozę, keisti formulę ar pradėti mažinti dozę. Užfiksuokite sprendimo motyvą.

Jei jūsų gydytojas nesiūlo metinių įvertinimų arba siūlo nutraukti HRT remiantis tik trukme, o ne individualiu vertinimu, apsvarstykite galimybę pasikonsultuoti su NAMS sertifikuotu menopauzės specialistu dėl labiau įrodymais pagrįsto požiūrio.

Ar nutraukiate pasirinkimu, medicinine būtinybe, ar todėl, kad jūsų gydytojas tai rekomenduoja, palaipsniui mažinti dozę yra stipriai pageidautina, palyginti su staigiu nutraukimu.

Staigus nutraukimas sukelia simptomų atsinaujinimą maždaug 50% moterų. Karščio bangos, naktiniai prakaitavimai, miego sutrikimai ir nuotaikos pokyčiai gali grįžti — kartais intensyviau nei buvo prieš HRT. Tai nėra abstinencija priklausomybės prasme; tai yra jūsų kūno prisitaikymas prie estrogeno nebuvimo.

Palaipsnis mažinimas per 3–6 mėnesius sumažina atsinaujinimo simptomų tikimybę ir sunkumą. Dažnos mažinimo strategijos apima dozę sumažinti per pusę 2–3 mėnesius, tada vėl sumažinti prieš nutraukiant. Pleistrams — pereiti prie mažesnės dozės pleistro. Geriamam estrogenui — vartoti dabartinę dozę kas antrą dieną mėnesį, tada kas trečią dieną. Estrogeno žiedui — leisti ilgesnį intervalą prieš keitimą.

Per ir po mažinimo gyvenimo būdo strategijos padeda valdyti grįžtančius simptomus: palaikyti reguliarią fizinę veiklą, laikyti miegamąjį vėsų, naudoti sluoksniuotą aprangą, riboti alkoholio ir kofeino vartojimą, ir praktikuoti streso valdymą.

Jei simptomai grįžta stipriai po nutraukimo, turite galimybių: vėl pradėti HRT mažesne doze, išbandyti ne hormoninę alternatyvą (fezolinetant, SSRI, gabapentiną), naudoti tikslinius gydymus specifiniams simptomams (makšties estrogeną GSM, net jei nutraukiate sisteminę HRT), arba naudoti CBT pagrindu sukurtus metodus karščio bangoms ir miegui valdyti.

Svarbu: sisteminės HRT nutraukimas nereiškia, kad reikia nutraukti makšties estrogeną. Makšties estrogenas sprendžia kitą problemą (GSM), turi minimalų sisteminį absorbciją ir gali būti saugiai tęsiamas ilgalaikėje perspektyvoje, net kai sisteminė HRT nutraukiama.

Taip pat svarbu: HRT nutraukimas iš karto pašalina kaulų apsaugos poveikį. Jei kaulų tankis buvo priežastis, dėl kurios vartojote HRT, aptarkite perėjimą prie kaulams specifinio vaisto (pavyzdžiui, bisfosfonato) prieš arba kai nutraukiate.

Sprendimas nutraukti turėtų būti proaktyvus, o ne reaguojantis. Planuokite mažinimą, pasiruoškite galimiems simptomų grįžimams ir turėkite atsarginių variantų.

Ar HRT jums netinka, ar pasirinkote nutraukti, ar pageidaujate ne hormoninių požiūrių, veiksmingos alternatyvos egzistuoja kiekvienam pagrindiniam menopauzės simptomui.

Karščio bangoms ir naktiniams prakaitavimams: fezolinetantas (Veozah) sumažina vidutinio iki sunkaus epizodų skaičių apie 60% tiesiogiai taikydamas NK3 receptorių kelią. SSRI/SNRI (paroksetinas 7.5 mg yra FDA patvirtintas; venlafaksinas, escitalopramas ir desvenlafaksinas naudojami ne pagal etiketę) sumažina epizodų skaičių 33–65%. Gabapentinas (300–900 mg prieš miegą) sumažina epizodų skaičių apie 45% ir gerina miegą. Oksibutinas kai kuriose studijose parodė iki 80% sumažėjimą. CBT sumažina stresą ir trukdžius dėl karščio bangų.

Nuotaikos simptomams: SSRI ir SNRI yra pirmo pasirinkimo vaistai depresijai ir nerimui, nepriklausomai nuo menopauzės būklės. CBT yra įrodymais pagrįstas menopauzės nuotaikos sutrikimams. Reguliari fizinė veikla turi antidepresantų poveikį, palyginamą su vaistais, esant lengvai iki vidutiniškai sunkiai depresijai.

Makšties ir šlapimo simptomams: makšties drėkikliai ir lubrikantai yra pirmo pasirinkimo. Makšties DHEA (prasteronas) lokaliai konvertuojasi į estrogeną ir testosteroną. Ospemifenas (geriamasis SERM) veikia kaip estrogenas makšties audinyje. Dubens dugno PT šlapimo simptomams.

Miego sutrikimams: CBT-I (kognityvinė elgesio terapija nemigai) yra aukso standartas lėtinei nemigai. Gabapentinas padeda su miegu ir karščio bangomis vienu metu. Melatoninas (0.5–1 mg) gali pagerinti miego pradžią. Miego higienos optimizavimas.

Kaulų sveikatai: bisfosfonatai, denosumabas, raloksifenas ir anaboliniai agentai yra visi ne HRT pasirinkimai osteoporozės prevencijai ir gydymui.

Sąnarių skausmui: jėgos treniruotės, priešuždegiminė mityba, fizinė terapija ir tinkamas NSAID ar kitų analgetikų naudojimas.

Pagrindinė žinia: HRT yra išsamiausias vienintelis gydymas menopauzei, tačiau tai nėra vienintelė galimybė. Tikslingų ne hormoninių terapijų derinys gali veiksmingai valdyti daugumą simptomų.

Priimti informuotą sprendimą dėl HRT — ar pradėti, tęsti, ar nutraukti — reikalauja suprasti jūsų individualią rizikos-naudos pusiausvyrą ir turėti gydytoją, kuris gali jus per tai vesti. Štai struktūra.

1 žingsnis: Kvalifikuokite savo simptomus. Kiek karščio bangos, miego sutrikimai, nuotaikos pokyčiai ir makšties simptomai veikia jūsų gyvenimo kokybę? Naudokite patvirtintą įrankį, pvz., Menopauzės vertinimo skalę, arba tiesiog įvertinkite kiekvieno simptomo poveikį 1–10 skalėje. Tai nustato "naudą" jūsų lygyje.

2 žingsnis: Įvertinkite savo individualias rizikas. Peržiūrėkite savo asmeninę ir šeimos istoriją dėl krūties vėžio, širdies ir kraujagyslių ligų, veninės tromboembolijos ir insulto. Įrankiai, tokie kaip Gail modelis (krūties vėžio rizika), ASCVD rizikos skaičiuoklė (širdies ir kraujagyslių rizika) ir FRAX (lūžių rizika), gali suteikti kiekybinius įvertinimus.

3 žingsnis: Supraskite absoliučią ir santykinę riziką. "Dvigubėjimas" krešulių rizikos skamba gąsdinančiai, kol nesuprantate bazinės: jei jūsų metinė krešulių rizika yra 1 iš 10,000, dvigubėjimas iki 2 iš 10,000 yra labai skirtingas nuo rizikos dvigubėjimo nuo 1 iš 100 iki 2 iš 100. Visada prašykite absoliučių skaičių.

4 žingsnis: Pasirinkite tinkamą formulę. Transderminis estrogenas yra saugesnis nei geriamas daugumai moterų. Mikronizuotas progesteronas gali turėti mažesnę krūties vėžio riziką nei sintetiniai progestinai. Konkretus formulavimas yra toks pat svarbus kaip ir sprendimas naudoti HRT apskritai.

5 žingsnis: Nustatykite peržiūros grafiką. Planuokite kasmetinį peržiūrą. Jūsų rizikos-naudos pusiausvyra nėra statiška — ji keičiasi su amžiumi, naujais sveikatos pokyčiais ir besikeičiančiais simptomais.

6 žingsnis: Pasitikėkite savo vertybėmis. Dvi moterys su identiškomis rizikos profiliais gali priimti skirtingus sprendimus — viena gali teikti pirmenybę simptomų palengvėjimui, kita gali teikti pirmenybę bet kokios vaistų rizikos sumažinimui. Abu sprendimai yra galiojantys, kai jie yra informuoti.

Jei jaučiate, kad jūsų gydytojo požiūris į HRT yra skubotas, atmestas ar painus, ieškokite antros nuomonės — idealiai iš NAMS sertifikuoto menopauzės specialisto. Šis sprendimas yra per daug svarbus 5 minučių pokalbiui.