HRT: Tiesa, kurios jūsų gydytojas gali nesakyti

Moterų sveikatos iniciatyvos (WHI) tyrimas, paskelbtas 2002 m., yra vienas įtakingiausių — ir labiausiai nesuprastų — hormonų terapijos tyrimų istorijoje. Tyrimas buvo nutrauktas anksčiau laiko, kai buvo nustatyta padidėjusi krūties vėžio, širdies ligų, insulto ir kraujo krešulių rizika moterims, vartojančioms tam tikrą konjuguoto žirgų estrogeno (gauto iš nėščių kumelių šlapimo) ir medroksiprogesterono acetato (sintetinio progestino) derinį.

Žiniasklaidos apžvalga buvo sprogstanti, o žinutė buvo paprasta: HRT sukelia krūties vėžį ir širdies priepuolius. Per kelis mėnesius milijonai moterų nustojo vartoti hormonus, o receptų skaičius sumažėjo 80%. Visa karta moterų kentėjo tyliai, o gydytojų karta buvo mokoma bijoti hormonų terapijos.

Štai ką praleido antraštės. Vidutinis dalyvių amžius buvo 63 metai — dešimtmetis ar daugiau po menopauzės. Dauguma nebuvo simptomatiškos. Naudoti hormonai buvo oralinis konjuguotas estrogenas ir sintetinis progestinas (medroksiprogesteronas) — ne transderminis estradiolis ir mikronizuotas progesteronas, naudojami šiuolaikinėje praktikoje. Vėlesnė WHI duomenų analizė — ir dešimtmečiai papildomų tyrimų — atskleidė labai kitokią situaciją, kai žiūrima į jaunesnes, simptomatiškas moteris, naudojančias šiuolaikines formuluotes.

Moterims, jaunesnėms nei 60 metų arba per 10 metų po paskutinių menstruacijų, įrodymai dėl hormonų terapijos naudos yra tvirti. Karščio bangos ir naktiniai prakaitavimai sumažėja maždaug 75% — HRT išlieka efektyviausiu gydymu vazomotoriniams simptomams, o jokia nehormonalinė alternatyva nesiekia šios efektyvumo.

Kaulų apsauga yra reikšminga. Estrogenas yra pagrindinis hormonas, palaikantis kaulų tankį, o HRT sumažina osteoporozinių lūžių riziką 30-40%. Tai svarbu, nes 1 iš 2 moterų, vyresnių nei 50 metų, patirs osteoporozinį lūžį savo gyvenime.

Kardiovaskulinė apsauga egzistuoja, kai HRT pradedama anksti. "Laiko hipotezė", dabar gerai paremta įrodymais, rodo, kad estrogenų terapija, pradėta perimenopauzėje arba ankstyvuoju postmenopauzės laikotarpiu, turi kardioprotekcinį poveikį — ji padeda išlaikyti arterijų lankstumą ir sveikus cholesterolio profilius. Pradėta daug vėliau, kai arterijų plokštelės jau susiformavusios, tos pačios hormonai gali destabilizuoti esamas plokšteles.

Papildomos dokumentuotos naudos apima pagerėjusią miego kokybę, sumažėjusius nuotaikos simptomus (nerimą, depresiją, dirglumą), pagerėjusią pažinimo aiškumą per perėjimą, sumažėjusius sąnarių skausmus, išlaikytą odos elastingumą ir kolageną, sumažėjusią 2 tipo diabeto riziką ir sumažėjusią storosios žarnos vėžio riziką. Gyvenimo kokybės pagerėjimai nuolat pranešami įvairiuose tyrimuose.

Kai kalbama tinkamu kontekstu, šiuolaikinės hormonų terapijos rizikos yra daug mažesnės, nei mano dauguma moterų — ir daugelis gydytojų.

Krūties vėžio rizika yra pagrindinė problema. WHI nustatė maždaug 1 papildomą krūties vėžio atvejį per 1,000 moterų per metus po 5+ metų kombinuotos estrogeno-progestino terapijos. Kad tai įdėtume į kontekstą, tai yra mažesnis rizikos padidėjimas nei gerti du vyno stiklus per naktį, būti nutukusiam ar būti sėdimam. Ir svarbu, kad estrogeno tik armija WHI (moterims be gimdos) iš tikrųjų parodė sumažėjusią krūties vėžio riziką.

Kraujo krešulių rizika yra reali, tačiau priklauso nuo formulės. Oralinis estrogenas padidina krešėjimo faktorius, kai jis praeina per kepenis. Transderminis estrogenas (pleistrai, geliai, purškalai), kuris apeina kepenis, neturi šios padidėjusios krešulių rizikos — daugybė didelių tyrimų tai patvirtino. Štai kodėl dauguma šiuolaikinių gairių rekomenduoja transderminį tiekimą.

Insulto rizika yra vidutiniškai padidėjusi su oraliniu estrogeno, tačiau atrodo minimali su transderminiu estrogeno standartinėmis dozėmis. Progestino tipas taip pat svarbus — mikronizuotas progesteronas turi geresnį saugumo profilį nei sintetiniai progestinai, tokie kaip medroksiprogesteronas, tiek krūties, tiek kardiovaskulinės rizikos atžvilgiu.

Išvada iš NAMS, Endokrinologų draugijos ir tarptautinių menopauzės draugijų: simptomatiškoms moterims, jaunesnėms nei 60 metų, tinkamai paskirtos HRT nauda viršija rizikas daugumai moterų.

"Bioidentiškas" reiškia, kad hormono molekulė yra cheminė prasme identiška tam, ką jūsų kūnas natūraliai gamina. Bioidentiškas estradiolis (17-beta estradiolis) yra ta pati molekulė, kurią gamina jūsų kiaušidės. Bioidentiškas progesteronas (mikronizuotas progesteronas) yra identiškas jūsų natūraliam progesteronui. Šie hormonai yra prieinami kaip FDA patvirtinti, reguliuojami vaistai — estradiolio pleistrai, geliai ir purškalai; oralinis mikronizuotas progesteronas (Prometrium).

"Sintetiniai" hormonai turi kitokią molekulinę struktūrą. Konjuguoti žirgų estrogenai (Premarin) gaunami iš nėščių kumelių šlapimo ir apima kelis estrogeno junginius, kai kurie iš jų natūraliai neegzistuoja žmonėms. Medroksiprogesterono acetatas (Provera) yra sintetinis progestinas, kuris jungiasi prie progesterono receptorių, tačiau turi skirtingus žemyninius poveikius nei bioidentiškas progesteronas — ypač, jis neskatina GABA aktyvumo ir gali padidinti krūties ir kardiovaskulinę riziką labiau nei mikronizuotas progesteronas.

Šis skirtumas klinikiniu požiūriu yra svarbus. Tyrimai nuolat rodo, kad transderminis bioidentiškas estradiolis turi geresnį saugumo profilį nei oraliniai konjuguoti estrogenai (ypač dėl krešulių ir insulto rizikos), o mikronizuotas progesteronas turi geresnį saugumo profilį nei sintetiniai progestinai (ypač dėl krūties ir kardiovaskulinės rizikos).

Pastaba apie sudėtinius bioidentiškus hormonus: nors patys hormonai yra bioidentiški, sudėtinės preparatai nėra FDA reguliuojami, todėl dozavimo nuoseklumas ir grynumas nėra garantuoti. Didžiosios medicinos organizacijos rekomenduoja FDA patvirtintas bioidentiškas formuluotes, kai jos yra prieinamos.

Daugelis moterų mano, kad kalbėti apie HRT su savo gydytoju yra varginanti — kai kurie gydytojai vis dar yra paveikti pasenusių WHI laikotarpio baimių, o kiti gali nebūti apmokyti šiuolaikinio menopauzės valdymo. Štai kaip efektyviai ginti save.

Atsineškite dokumentaciją. Sekite savo simptomus 2-4 savaites: tipą, sunkumą, dažnumą ir poveikį kasdieniam gyvenimui. Įvertinkite juos 1-10 skalėje. Tai paverčia neaiškų "Aš nesijaučiu gerai" į veiksmingus klinikinius duomenis.

Naudokite konkretų kalbėjimą. Vietoj "Manau, kad galiu būti perimenopauzėje," pabandykite: "Patiriu karščio bangas 4-5 kartus per dieną, prabundu 3 kartus per naktį su gausiais prakaitavimais, o mano nuotaikos simptomai veikia mano darbą ir santykius. Norėčiau aptarti, ar hormonų terapija man tinka."

Žinokite gaires. NAMS, Endokrinologų draugija ir Britų menopauzės draugija visi teigia, kad simptomatiškoms moterims, jaunesnėms nei 60 metų, be kontraindikacijų, hormonų terapija yra pirmosios linijos gydymas. Jei jūsų gydytojas kategoriškai atmeta HRT, paprašykite jo nurodyti šaltinį — nes dabartinės įrodymais pagrįstos gairės tai palaiko.

Jei jūsų gydytojas nėra žinomas apie HRT arba nenori jo skirti, turite galimybių. NAMS svetainėje (menopause.org) yra "Rasti menopauzės praktiką" katalogas. Dauguma telemedicinos paslaugų dabar specializuojasi menopauzės priežiūroje. Jūs nusipelnėte teikėjo, kuris yra informuotas apie įrodymus.

Nors HRT yra tinkama daugumai simptomatiškų perimenopauzės ir ankstyvos postmenopauzės moterų, yra tikrų kontraindikacijų. Dabartinis ar neseniai buvęs hormonams jautrus krūties vėžys yra svarbiausias — estrogenas gali skatinti estrogeno receptorių teigiamų krūties vėžių augimą. Moterims, turinčioms krūties vėžio istoriją, reikėtų aptarti alternatyvas su savo onkologu.

Aktyvūs ar neseniai buvę kraujo krešuliai (gilios venų trombozės ar plaučių embolijos) yra kontraindikacija oraliniam estrogenui, nors transderminis estrogenas gali būti svarstomas kai kuriais atvejais, prižiūrint specialistui. Aktyvi kepenų liga, nepaaiškinamas makšties kraujavimas (kuris pirmiausia turi būti ištirtas) ir tam tikros insulto ar širdies ligos rūšys taip pat gali neleidžiant HRT.

Krūties vėžio šeimos istorija savaime nėra automatinė kontraindikacija — tai yra dažna klaidinga nuomonė. Absoliutus rizikos padidėjimas dėl HRT yra mažas, o daugeliui moterų, turinčių šeimos istoriją, nauda vis dar viršija rizikas. Tačiau šie sprendimai turėtų būti individualizuoti su žinomu teikėju, kuris gali įvertinti jūsų visą rizikos profilį.

Moterims, kurios negali arba nenori naudoti hormonų terapijos, egzistuoja veiksmingos nehormoninės galimybės daugeliui simptomų: SSRI/SNRI nuotaikai ir karščio bangoms, gabapentinas karščio bangoms, makšties drėkikliai ir mažos dozės makšties estrogenas (kuris turi minimalų sisteminį absorbciją) makšties simptomams, ir kognityvinė elgesio terapija nuotaikai ir miegui.