HRT pēc menopauzes — ilgtermiņa lietošana, alternatīvas un ikgadējās pārbaudes

Nav universāla laika ierobežojuma HRT lietošanai. Novecojusī "5 gadu noteikums" — balstīts uz sākotnējām interpretācijām par Sieviešu veselības iniciatīvu (WHI) — ir aizstāta ar niansētāku, individualizētu pieeju, ko atbalsta katra lielā menopauzes biedrība.

2022. gada NAMS nostāja ir skaidra: "Lēmums turpināt vai pārtraukt HRT jāveic individuāli, pamatojoties uz katras sievietes simptomu smagumu, dzīves kvalitāti un personīgo riska un ieguvumu novērtējumu." Nav obligāta pārtraukšanas punkta.

Ko pierādījumi patiesībā rāda: estrogēnu tikai HRT (sievietēm bez dzemdes) neradīja paaugstinātu krūts vēža risku pat pēc 20+ gadu novērošanas WHI. Patiesībā WHI estrogēnu tikai grupa parādīja samazinātu krūts vēža risku, kas saglabājās gadiem ilgi pēc pārtraukšanas. Kombinētā HRT (estrogēns plus progestogēns) parāda nelielu paaugstinājumu krūts vēža riskā, kas sākas pēc aptuveni 3–5 gadu lietošanas. Apmērs ir apmēram 1 papildu krūts vēža gadījums uz 1,000 sievietēm gadā — salīdzināms ar risku no aptaukošanās, regulāras alkohola lietošanas vai mazkustīga dzīvesveida.

Turpinātas HRT ieguvumi ietver pastāvīgu simptomu atvieglošanu, turpinātu kaulu aizsardzību, iespējamu sirds un asinsvadu labumu (ja uzsākta agri) un dzīves kvalitātes uzlabošanu.

Daudzas sievietes atklāj, ka, kad viņas mēģina pārtraukt HRT — pat pēc gadiem — simptomi atgriežas. Apmēram 50% sieviešu, kas pārtrauc HRT, piedzīvo simptomu atkārtošanos, un dažām simptomi ir tikpat smagi kā sākotnēji. Tas nenozīmē, ka jūs esat "atkarīga" no HRT; tas nozīmē, ka jūsu ķermenis joprojām gūst labumu no estrogēna aizvietošanas.

Praktiskā pieeja: ikgadēji pārskatiet savu HRT kopā ar savu ārstu. Apspriediet pašreizējos simptomus, personīgos riska faktorus, krūts vēža skrīninga rezultātus, kaulu blīvumu un sirds un asinsvadu veselību. Ja ieguvumi pārsniedz riskus, turpiniet. Ja līdzsvars mainās, pielāgojiet. Tas ir personalizēta medicīna, nevis atskaites pulkstenis.

Lai saprastu HRT riskus, nepieciešams konteksts — absolūti skaitļi, ne tikai relatīvie riski, un salīdzinājums ar neapstrādātas menopauzes riskiem.

Krūts vēzis ir visbiežāk apspriestais risks. Kombinētai HRT (estrogēns + progestogēns) WHI atklāja aptuveni 8 papildu krūts vēža gadījumus uz 10,000 sievietēm gadā pēc 5+ gadu lietošanas. Lai kontekstualizētu: būt aptaukojušam pievieno apmēram 12 papildu gadījumus uz 10,000, un dzerot 2+ alkoholiskos dzērienus dienā, pievieno apmēram 10. Risks ir reāls, bet mēreni, un tas samazinās pēc pārtraukšanas. Mikronizēts progesterons (kā Prometrium) var radīt zemāku krūts vēža risku nekā sintētiskie progestīni, piemēram, medroksiprogesterona acetāts — lai gan ilgtermiņa dati joprojām tiek vākti.

Venozo trombemboliju (asins recekļu) risks ir aptuveni divkāršojies ar perorālo HRT. Tomēr transdermālais estrogēns (plāksteri, želejas) neizskatās, ka palielina recekļu risku — tas ir viens no spēcīgākajiem iemesliem, kāpēc dot priekšroku transdermālai piegādei, īpaši sievietēm ar papildu recekļu riska faktoriem (aptaukošanās, smēķēšana, trombofīlija).

Insulta risks ir mēreni palielināts ar perorālo HRT, īpaši sievietēm virs 60 gadiem. Atkal, transdermālais estrogēns izskatās drošāks. Absolūtais pieaugums ir apmēram 1 papildu insults uz 1,000 sievietēm gadā ar perorālo HRT.

Žultspūšļa slimību risks palielinās par apmēram 60% ar perorālo HRT. Transdermālais estrogēns neizskatās, ka palielina šo risku.

Riski, kas bieži tiek pārvērtēti: sirdslēkmes risks netiek palielināts (un var tikt samazināts), kad HRT tiek uzsākta 10 gadu laikā pēc menopauzes. Olnīcu vēža risks ir ļoti neliels pieaugums ar ilgtermiņa lietošanu (mazāk nekā 1 uz 10,000 sievietēm gadā). Kopējā mirstība netiek palielināta — un var tikt samazināta — ar HRT lietošanu atbilstošajā populācijā.

Galvenais secinājums: izvēloties transdermālo estrogēnu ar mikronizētu progesteronu, tiek minimizēti lielākā daļa pārmērīgo risku, saglabājot ieguvumus. Individuālie riska faktori (ģimenes anamnēze, BMI, smēķēšana, trombofīlija) jānorāda uz konkrēto formulu un piegādes ceļu.

Ikgadēja HRT pārbaude ir strukturēta saruna starp jums un jūsu ārstu, lai nodrošinātu, ka jūsu hormonu terapija joprojām ir optimizēta jūsu pašreizējām vajadzībām un riska profilam. Šeit ir tas, ko rūpīgi pārskats jāaptver.

Simptomu novērtējums: vai jūsu menopauzes simptomi joprojām ir klāt? Cik labi tie ir kontrolēti? Vai ir parādījušies jauni simptomi? Ja jūs lietojat HRT galvenokārt simptomu atvieglošanai, pastāvīga simptomu klātbūtne pamatotu turpmāku lietošanu. Daži ārsti iesaka īsu devu samazināšanas izmēģinājumu, lai redzētu, vai simptomi ir dabiski samazinājušies.

Devu optimizācija: "Zemākā efektīvā deva" paliek princips — bet efektīvs ir atslēgas vārds. Ja jūsu pašreizējā deva kontrolē simptomus, tā ir jūsu zemākā efektīvā deva. Ja simptomi ir uzlabojušies, var pietikt ar zemāku devu. Ja ir parādījušies jauni simptomi (piemēram, maksts sausums neskatoties uz sistēmisku HRT), var pievienot papildu lokālu terapiju.

Riska faktoru atkārtota novērtēšana: pārskatiet savu pašreizējo krūts vēža risku (neseni mammogrāfijas rezultāti, ģimenes anamnēzes atjauninājumi, krūšu blīvums), sirds un asinsvadu risku (asinsspiediens, lipīdu panelis, svars, diabēta skrīnings), kaulu veselību (pēdējā DEXA skenēšana, lūzumu vēsture) un recekļu risku (jauni riska faktori, piemēram, imobilizācija, operācija vai svara pieaugums).

Formulācijas pārskats: vai jūs lietojat optimālo veidu un ceļu? Ja jūs lietojat perorālo estrogēnu, vai transdermālais būtu drošāks? Ja jūs lietojat sintētisku progestīnu, vai mikronizēts progesterons būtu labāka izvēle? Vai ir kļuvusi pieejama jauna formulācija vai kombinācija, kas varētu jums labāk derēt?

Plāns nākamajam gadam: kopā nolemjiet, vai turpināt pašreizējo režīmu, pielāgot devu, mainīt formulāciju vai sākt samazināšanu. Dokumentējiet lēmuma pamatojumu.

Ja jūsu ārsts nepiedāvā ikgadējas pārbaudes vai iesaka pārtraukt HRT, pamatojoties tikai uz ilgumu, nevis individuālu novērtējumu, apsveriet iespēju konsultēties ar NAMS sertificētu menopauzes speciālistu, lai iegūtu pierādījumiem balstītu pieeju.

Neatkarīgi no tā, vai jūs pārtraucat pēc izvēles, medicīniskas nepieciešamības vai jo jūsu ārsts to iesaka, pakāpeniska samazināšana ir stipri ieteicama salīdzinājumā ar pēkšņu pārtraukšanu.

Pēkšņa pārtraukšana izraisa simptomu atgriešanos aptuveni 50% sieviešu. Karstuma viļņi, nakts svīšana, miega traucējumi un garastāvokļa izmaiņas var atgriezties — dažreiz pat intensīvāk nekā pirms HRT. Tas nav atkarības izsistīšanās; tas ir jūsu ķermeņa pielāgošanās estrogēna trūkumam.

Pakāpeniska samazināšana 3–6 mēnešu laikā samazina atgriešanās simptomu iespējamību un smagumu. Bieži izmantotās samazināšanas stratēģijas ietver devas samazināšanu uz pusi 2–3 mēnešus, pēc tam vēlreiz uz pusi pirms pārtraukšanas. Plāksteriem — pāreja uz zemākas devas plāksteri. Perorālajam estrogēnam — pašreizējās devas lietošana katru otro dienu mēnesi, pēc tam katru trešo dienu. Estrogēna gredzenam — ļaujot ilgāku intervālu pirms nomaiņas.

Samazināšanas laikā un pēc tam dzīvesveida stratēģijas palīdz pārvaldīt atgriešanās simptomus: uzturiet regulāru fizisko aktivitāti, saglabājiet guļamistabu vēsu, izmantojiet slāņveida apģērbu, ierobežojiet alkoholu un kofeīnu, un praktizējiet stresa vadību.

Ja simptomi atgriežas smagi pēc pārtraukšanas, jums ir iespējas: atsākt HRT ar zemāku devu, izmēģināt ne-hormonālu alternatīvu (fezolinetant, SSRI, gabapentīns), izmantot mērķtiecīgas ārstēšanas konkrētiem simptomiem (maksts estrogēns GSM gadījumā, pat ja pārtraucat sistēmisko HRT), vai izmantot CBT balstītas pieejas karstuma viļņu un miega pārvaldīšanai.

Svarīgi: sistēmiskās HRT pārtraukšana nenozīmē maksts estrogēna pārtraukšanu. Maksts estrogēns risina citu problēmu (GSM), tam ir minimāla sistēmiska uzsūkšanās, un to var droši turpināt ilgtermiņā, pat ja sistēmiskā HRT tiek pārtraukta.

Tāpat svarīgi: HRT pārtraukšana nekavējoties noņem tās kaulu aizsargājošo efektu. Ja kaulu blīvums bija iemesls jūsu HRT, apspriediet pāreju uz kaulu specifisku medikamentu (piemēram, bisfosfonātu) pirms vai kad pārtraucat.

Lēmumam par pārtraukšanu jābūt proaktīvam, nevis reaktīvam. Plānojiet samazināšanu, sagatavojieties iespējamai simptomu atgriešanai un izveidojiet rezerves iespējas.

Neatkarīgi no tā, vai HRT jums nav piemērota, jūs esat izvēlējušies pārtraukt vai dodiet priekšroku ne-hormonālām pieejām, efektīvas alternatīvas pastāv katram galvenajam menopauzes simptomam.

Karstuma viļņiem un nakts svīšanai: fezolinetant (Veozah) samazina mērenus līdz smagus uzbrukumus par ~60%, tieši mērķējot uz NK3 receptoru ceļu. SSRI/SNRI (paroksetīns 7.5 mg ir FDA apstiprināts; venlafaksīns, eskitalopram un dezvenlafaksīns tiek izmantoti ārpus etiķetes) samazina uzbrukumus par 33–65%. Gabapentīns (300–900 mg pirms miega) samazina uzbrukumus par ~45% un uzlabo miegu. Oksibutīns ir parādījis līdz pat 80% samazinājumu dažos pētījumos. CBT samazina trauksmi un traucējumus no karstuma viļņiem.

Garastāvokļa simptomiem: SSRI un SNRI ir pirmās izvēles zāles depresijai un trauksmei neatkarīgi no menopauzes statusa. CBT ir pierādījumiem balstīta pieeja menopauzes garastāvokļa traucējumiem. Regulāra fiziskā aktivitāte ir salīdzināma ar antidepresantu iedarbību vieglas līdz mērenas depresijas gadījumā.

Maksts un urīnceļu simptomiem: maksts mitrinātāji un lubrikanti ir pirmās izvēles. Maksts DHEA (prasterons) lokāli pārvēršas estrogēnā un testosteronā. Ospemifene (perorāls SERM) darbojas kā estrogēns maksts audos. Pelvijas grīdas fizioterapija urīnceļu simptomiem.

Miega traucējumiem: CBT-I (kognitīvā uzvedības terapija bezmiega gadījumā) ir zelta standarts hroniska bezmiega gadījumā. Gabapentīns palīdz ar miegu un karstuma viļņiem vienlaikus. Melatonīns (0.5–1 mg) var uzlabot miega iestāšanos. Miega higiēnas optimizācija.

Kaulu veselībai: bisfosfonāti, denosumabs, ralokstīns un anaboliskie līdzekļi ir visi ne-HRT varianti osteoporozes profilaksei un ārstēšanai.

Locītavu sāpēm: spēka treniņš, pretiekaisuma uzturs, fizioterapija un atbilstoša NSAID vai citu pretsāpju līdzekļu lietošana.

Galvenā ziņa: HRT ir visaptverošākais vienīgais ārstēšanas veids menopauzes gadījumā, bet tas nav vienīgais variants. Mērķtiecīgu ne-hormonālu terapiju kombinācija var efektīvi pārvaldīt lielāko daļu simptomu.

Lai pieņemtu informētu lēmumu par HRT — vai uzsākt, turpināt vai pārtraukt — nepieciešams saprast savu individuālo riska un ieguvumu līdzsvaru un būt ārstam, kurš var jūs vadīt cauri tam. Šeit ir struktūra.

1. solis: kvantificējiet savus simptomus. Cik daudz karstuma viļņi, miega traucējumi, garastāvokļa izmaiņas un maksts simptomi ietekmē jūsu dzīves kvalitāti? Izmantojiet validētu rīku, piemēram, Menopauzes novērtēšanas skalu, vai vienkārši novērtējiet katra simptoma ietekmi 1–10 skalā. Tas nosaka jūsu vienādojuma "ieguvumu" pusi.

2. solis: novērtējiet savus individuālos riskus. Pārskatiet savu personīgo un ģimenes anamnēzi par krūts vēzi, sirds un asinsvadu slimībām, venozo trombemboliju un insultu. Rīki, piemēram, Gail modelis (krūts vēža risks), ASCVD riska kalkulators (sirds un asinsvadu risks) un FRAX (lūzumu risks) var sniegt kvantitatīvus novērtējumus.

3. solis: saprotiet absolūto pret relatīvo risku. "Divkāršošanās" recekļu riskā izklausās satraucoši, līdz jūs zināt bāzi: ja jūsu ikgadējais recekļu risks ir 1 no 10,000, tā divkāršošana līdz 2 no 10,000 ir ļoti atšķirīga no riska divkāršošanas no 1 no 100 līdz 2 no 100. Vienmēr jautājiet par absolūtiem skaitļiem.

4. solis: izvēlieties pareizo formulāciju. Transdermālais estrogēns ir drošāks nekā perorālais lielākajai daļai sieviešu. Mikronizēts progesterons var radīt zemāku krūts vēža risku nekā sintētiskie progestīni. Konkrētā formulācija ir tikpat svarīga kā lēmums vispār izmantot HRT.

5. solis: izveidojiet pārbaudes grafiku. Plānojiet atkārtotu novērtēšanu katru gadu. Jūsu riska un ieguvumu līdzsvars nav statisks — tas mainās ar vecumu, jauniem veselības attīstības aspektiem un attiecīgiem simptomiem.

6. solis: uzticieties savām vērtībām. Divas sievietes ar identiskiem riska profiliem var pieņemt atšķirīgus lēmumus — viena var dot priekšroku simptomu atvieglošanai, otra var dot priekšroku jebkura medikamentu riska minimizēšanai. Abi lēmumi ir derīgi, ja tie ir informēti.

Ja jūtat, ka jūsu ārsta pieeja HRT ir steidzīga, noraidoša vai mulsinoša, meklējiet otro viedokli — ideālā gadījumā no NAMS sertificēta menopauzes speciālista. Šis lēmums ir pārāk svarīgs, lai to pieņemtu 5 minūšu sarunā.