HRT: Patiesība, ko jūsu ārsts varētu jums neteikt

Sieviešu veselības iniciatīvas (WHI) pētījums, kas publicēts 2002. gadā, ir visietekmīgākais — un visnepareizi saprastais — hormonu terapijas pētījums vēsturē. Pētījums tika pārtraukts agrīnā posmā pēc tam, kad tika konstatēts palielināts krūts vēža, sirds slimību, insulta un asins recekļu risks sievietēm, kas lietoja konkrētu kombināciju no konjugēta zirgu estrogēna (iegūta no grūsnām ķēvēm) un medroksiprogesterona acetāta (sintētiska progestīna).

Mediju pārklājums bija eksplozīvs, un ziņojumi bija vienkārši: HRT izraisa krūts vēzi un sirdslēkmes. Dažu mēnešu laikā miljoniem sieviešu pārtrauca hormonu lietošanu, un recepšu skaits samazinājās par 80%. Visa paaudze sieviešu cieta klusumā, un ārstu paaudze tika apmācīta baidīties no hormonu terapijas.

Šeit ir tas, ko virsraksti palaida garām. Vidējais dalībnieku vecums bija 63 gadi — desmit gadu vai vairāk pēc menopauzes. Lielākā daļa nebija simptomātiskas. Izmantotie hormoni bija perorālais konjugētais estrogēns un sintētiskais progestīns (medroksiprogesterons) — nevis transdermālais estradiols un mikroizsistētais progesterons, kas tiek izmantots mūsdienu praksē. Turpmākā WHI datu atkārtota analīze — un desmitgades papildu pētījumi — ir atklājuši ļoti atšķirīgu ainu, kad skatās uz jaunākām, simptomātiskām sievietēm, kas lieto mūsdienu formulācijas.

Sievietēm, kas ir jaunākas par 60 gadiem vai 10 gadu laikā pēc pēdējām menstruācijām, pierādījumi par hormonu terapijas ieguvumiem ir spēcīgi. Karstuma viļņi un nakts svīšana tiek samazināti par aptuveni 75% — HRT joprojām ir visefektīvākā ārstēšana vazomotorajiem simptomiem, un nav nekādas ne-hormonu alternatīvas, kas varētu tuvoties šai efektivitātei.

Kaulu aizsardzība ir nozīmīga. Estrogēns ir galvenais hormons, kas uztur kaulu blīvumu, un HRT samazina osteoporozes lūzumu risku par 30-40%. Tas ir svarīgi, jo 1 no 2 sievietēm, kas ir vecākas par 50 gadiem, piedzīvos osteoporozes lūzumu savā dzīvē.

Sirds un asinsvadu aizsardzība pastāv, kad HRT tiek uzsākta agrīnā posmā. "Laika hipotēze", ko tagad labi atbalsta pierādījumi, rāda, ka estrogēnu terapija, kas uzsākta perimenopauzes vai agrīnā postmenopauzes laikā, ir kardioprotektīva — tā palīdz uzturēt artēriju elastību un veselīgu holesterīna profilu. Uzsākta daudz vēlāk, pēc tam, kad jau ir izveidojušās artēriju plāksnes, tās pašas hormoni var destabilizēt esošās plāksnes.

Papildu dokumentētie ieguvumi ietver uzlabotu miega kvalitāti, samazinātu garastāvokļa simptomus (trauksme, depresija, uzbudinājums), uzlabotu kognitīvo skaidrību pārejas laikā, samazinātas locītavu sāpes, saglabātu ādas elastību un kolagēnu, samazinātu 2. tipa diabēta risku un samazinātu resnās zarnas vēža risku. Dzīves kvalitātes uzlabošana tiek konsekventi ziņota visos pētījumos.

Kad riski tiek apspriesti pareizā kontekstā, mūsdienu hormonu terapijas riski ir daudz mazāki, nekā lielākā daļa sieviešu — un daudzi ārsti — uzskata.

Krūts vēža risks ir galvenā baža. WHI atklāja aptuveni 1 papildu krūts vēža gadījumu uz 1,000 sievietēm gadā pēc 5+ gadiem kombinētās estrogēna-progestīna terapijas. Lai to salīdzinātu, šis ir mazāks riska pieaugums nekā divu glāžu vīna dzeršana katru nakti, būt liekā svara vai būt mazkustīgam. Un ievērojami, WHI estrogēnu tikai grupa (sievietēm bez dzemdes) patiešām parādīja samazinātu krūts vēža risku.

Asins recekļu risks ir reāls, bet atkarīgs no formulācijas. Perorālais estrogēns palielina asins recēšanas faktorus, kad tas iziet cauri aknām. Transdermālais estrogēns (plāksteri, želejas, aerosoli), kas apiet aknas, nesatur šo palielināto asins recekļu risku — vairāki lieli pētījumi to ir apstiprinājuši. Tāpēc lielākā daļa mūsdienu vadlīniju iesaka transdermālo piegādi.

Insulta risks ir mēreni palielināts ar perorālo estrogēnu, bet šķiet minimāls ar transdermālo estrogēnu standarta devās. Progestīna veids ir svarīgs arī — mikroizsistētais progesterons ir drošāks nekā sintētiskie progestīni, piemēram, medroksiprogesterons, gan krūts, gan sirds un asinsvadu riska ziņā.

Galvenais secinājums no NAMS, Endokrīnās biedrības un starptautiskajām menopauzes biedrībām: simptomātiskām sievietēm, kas ir jaunākas par 60 gadiem, pareizi izrakstīta HRT ieguvumi pārsniedz riskus lielākajai daļai sieviešu.

"Bioidentisks" nozīmē, ka hormonu molekula ir ķīmiski identiska tam, ko jūsu ķermenis dabiski ražo. Bioidentiskais estradiols (17-beta estradiols) ir tā pati molekula, ko ražo jūsu olnīcas. Bioidentiskais progesterons (mikroizsistētais progesterons) ir identisks jūsu dabiskajam progesteronam. Šie ir pieejami kā FDA apstiprināti, regulēti farmaceitiskie līdzekļi — estradiola plāksteri, želejas un aerosoli; perorālais mikroizsistētais progesterons (Prometrium).

"Sintētiskie" hormoni ir ar atšķirīgu molekulāro struktūru. Konjugētie zirgu estrogēni (Premarin) ir iegūti no grūsnām ķēvēm un satur vairākus estrogēnu savienojumus, no kuriem daži dabiski cilvēkiem neeksistē. Medroksiprogesterona acetāts (Provera) ir sintētisks progestīns, kas saistās ar progesterona receptoriem, bet tam ir atšķirīgas ietekmes nekā bioidentiskajam progesteronam — īpaši, tas neuzlabo GABA aktivitāti un var palielināt krūts un sirds un asinsvadu risku vairāk nekā mikroizsistētais progesterons.

Atšķirība ir klīniski nozīmīga. Pētījumi konsekventi rāda, ka transdermālais bioidentiskais estradiols ir drošāks nekā perorālie konjugētie estrogēni (īpaši attiecībā uz asins recekļu un insulta risku), un mikroizsistētais progesterons ir drošāks nekā sintētiskie progestīni (īpaši attiecībā uz krūts un sirds un asinsvadu risku).

Piezīme par kompozīcijas bioidentiskajiem hormoniem: kamēr paši hormoni ir bioidentiski, kompozīcijas sagataves nav FDA regulētas, kas nozīmē, ka devas konsekvence un tīrība nav garantēta. Lielas medicīnas organizācijas iesaka FDA apstiprinātas bioidentiskas formulācijas, kad tās ir pieejamas.

Daudzas sievietes uzskata, ka tēmas pacelšana par HRT ar savu ārstu ir nomācoša — daži ārsti joprojām ir ietekmēti no novecojušām WHI laikmeta bailēm, un citi var nebūt apmācīti mūsdienu menopauzes pārvaldībā. Šeit ir veidi, kā efektīvi aizstāvēt sevi.

Nāciet sagatavoti ar dokumentāciju. Izsekojiet saviem simptomiem 2-4 nedēļas: veids, smagums, biežums un ietekme uz ikdienas dzīvi. Novērtējiet tos 1-10 skalā. Tas pārvērš neskaidru "Es nejūtos labi" par rīcībspējīgiem klīniskiem datiem.

Izmantojiet konkrētu valodu. Tā vietā, lai teiktu "Es domāju, ka es varētu būt perimenopauzē," mēģiniet: "Es piedzīvoju karstuma viļņus 4-5 reizes dienā, pamostos 3 reizes naktī ar sviedriem, un mani garastāvokļa simptomi ietekmē manu darbu un attiecības. Es vēlētos apspriest, vai hormonu terapija ir piemērota man."

Ziniet vadlīnijas. NAMS, Endokrīnās biedrības un Lielbritānijas menopauzes biedrība visi apgalvo, ka simptomātiskām sievietēm, kas ir jaunākas par 60 gadiem bez kontrindikācijām, hormonu terapija ir pirmās izvēles ārstēšana. Ja jūsu ārsts kategoriski noraida HRT, lūdziet viņiem norādīt avotu — jo pašreizējās pierādījumiem balstītās vadlīnijas to atbalsta.

Ja jūsu ārsts nav zinošs par HRT vai nevēlas to izrakstīt, jums ir iespējas. NAMS mājaslapa (menopause.org) piedāvā "Atrast menopauzes speciālistu" direktoriju. Daudzas telemedicīnas pakalpojumu sniedzēji tagad specializējas menopauzes aprūpē. Jūs pelnāt pakalpojumu sniedzēju, kurš ir informēts par pierādījumiem.

Lai gan HRT ir piemērota lielākajai daļai simptomātisku perimenopauzes un agrīnā postmenopauzes sieviešu, ir patiesas kontrindikācijas. Pašreizējais vai nesen diagnosticēts hormonu jutīgs krūts vēzis ir visnozīmīgākais — estrogēns var veicināt estrogēnu receptoru pozitīvu krūts vēža augšanu. Sievietēm ar krūts vēža vēsturi būtu jāpārrunā alternatīvas ar savu onkologu.

Aktīvi vai neseni asins recekļi (dziļo vēnu tromboze vai plaušu embolija) ir kontrindikācija perorālajam estrogēnam, lai gan transdermālais estrogēns var tikt apsvērts dažos gadījumos speciālista uzraudzībā. Aktīva aknu slimība, neizskaidrojama maksts asiņošana (kas vispirms jāizmeklē) un noteikti insulta vai sirds slimību veidi var arī izslēgt HRT.

Ģimenes vēsture par krūts vēzi pati par sevi nav automātiska kontrindikācija — tas ir izplatīts maldījums. Absolūtais riska pieaugums no HRT ir neliels, un daudzu sieviešu ar ģimenes vēsturi ieguvumi joprojām pārsniedz riskus. Tomēr šiem lēmumiem jābūt individuāliem ar zinošu pakalpojumu sniedzēju, kurš var novērtēt jūsu pilnu riska profilu.

Sievietēm, kuras nevar vai nevēlas lietot hormonu terapiju, efektīvas ne-hormonu iespējas pastāv daudziem simptomiem: SSRI/SNRI garastāvokļa un karstuma viļņu ārstēšanai, gabapentīns karstuma viļņu ārstēšanai, maksts mitrinātāji un zemas devas maksts estrogēns (kas ir minimāli sistēmiski absorbēts) maksts simptomiem, un kognitīvā uzvedības terapija garastāvokļa un miega uzlabošanai.