ГЗТ: Правда, которую ваш врач может не сказать вам

Исследование Инициативы по здоровью женщин (WHI), опубликованное в 2002 году, является самым влиятельным — и самым неправильно понятым — исследованием гормональной терапии в истории. Исследование было остановлено преждевременно после обнаружения увеличенного риска рака молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и тромбов у женщин, принимающих специфическую комбинацию конъюгированного конского эстрогена (полученного из мочи беременных кобыл) и ацетата медроксипрогестерона (синтетического прогестина).

Освещение в СМИ было взрывным, и сообщение было простым: ГЗТ вызывает рак молочной железы и инфаркты. В течение нескольких месяцев миллионы женщин прекратили принимать гормоны, а количество рецептов упало на 80%. Целое поколение женщин страдало в тишине, и поколение врачей было обучено бояться гормональной терапии.

Вот что пропустили заголовки. Средний возраст участниц составил 63 года — на десятилетие или более после менопаузы. Большинство не имели симптомов. Используемые гормоны были пероральным конъюгированным эстрогеном и синтетическим прогестином (медроксипрогестероном) — а не трансдермальным эстрадиолом и микронизированным прогестероном, используемыми в современной практике. Последующий повторный анализ данных WHI — и десятилетия дополнительных исследований — показали совершенно другую картину, когда вы смотрите на более молодых, симптоматичных женщин, использующих современные формулы.

Для женщин младше 60 лет или в течение 10 лет после последней менструации данные о преимуществах гормональной терапии являются убедительными. Приливы и ночное потоотделение уменьшаются примерно на 75% — ГЗТ остается самым эффективным лечением вазомоторных симптомов, и ни один нехормональный аналог не приближается к этой эффективности.

Защита костей значительна. Эстроген является основным гормоном, который поддерживает плотность костей, и ГЗТ снижает риск остеопоротических переломов на 30-40%. Это важно, потому что 1 из 2 женщин старше 50 лет испытает остеопоротический перелом в течение своей жизни.

Кардиозащитный эффект существует, когда ГЗТ начинается рано. "Гипотеза времени", теперь хорошо поддерживаемая данными, показывает, что терапия эстрогеном, начатая во время перименопаузы или ранней постменопаузы, имеет кардиозащитный эффект — она помогает поддерживать гибкость артерий и здоровый уровень холестерина. Начатая гораздо позже, после того как артериальная бляшка уже образовалась, те же гормоны могут дестабилизировать существующие бляшки.

Дополнительные задокументированные преимущества включают улучшение качества сна, снижение симптомов настроения (тревога, депрессия, раздражительность), улучшение когнитивной ясности во время перехода, снижение боли в суставах, поддержание эластичности кожи и коллагена, снижение риска диабета 2 типа и снижение риска рака толстой кишки. Улучшение качества жизни последовательно сообщается в различных исследованиях.

Когда обсуждаются в правильном контексте, риски современной гормональной терапии гораздо меньше, чем большинство женщин — и многие врачи — считают.

Риск рака молочной железы является основной проблемой. WHI обнаружила примерно 1 дополнительный случай рака молочной железы на 1000 женщин в год после 5+ лет комбинированной терапии эстрогеном-прогестином. Чтобы поставить это в контекст, это меньший риск, чем употребление двух бокалов вина каждую ночь, быть ожиревшим или вести малоподвижный образ жизни. И, что примечательно, группа только с эстрогеном в WHI (для женщин без матки) на самом деле показала снижение риска рака молочной железы.

Риск тромбообразования реален, но зависит от формулы. Пероральный эстроген увеличивает факторы свертываемости, проходя через печень. Трансдермальный эстроген (пластыри, гели, спреи), который обходит печень, не несет этого увеличенного риска тромбообразования — множество крупных исследований это подтвердили. Вот почему большинство современных рекомендаций рекомендуют трансдермальную доставку.

Риск инсульта умеренно увеличивается при пероральном эстрогене, но кажется минимальным при трансдермальном эстрогене в стандартных дозах. Тип прогестина также имеет значение — микронизированный прогестерон имеет лучший профиль безопасности, чем синтетические прогестины, такие как медроксипрогестерон, как для риска рака молочной железы, так и для сердечно-сосудистого риска.

Основной вывод от NAMS, Эндокринного общества и международных обществ менопаузы: для симптоматичных женщин младше 60 лет преимущества правильно назначенной ГЗТ превышают риски для большинства женщин.

"Биоидентичные" означает, что молекула гормона химически идентична тому, что ваше тело производит естественным образом. Биоидентичный эстрадиол (17-бета эстрадиол) — это та же молекула, которую производят ваши яичники. Биоидентичный прогестерон (микронизированный прогестерон) идентичен вашему естественному прогестерону. Эти гормоны доступны в виде одобренных FDA, регулируемых фармацевтических препаратов — пластыри, гели и спреи с эстрадиолом; пероральный микронизированный прогестерон (Prometrium).

"Синтетические" гормоны имеют другую молекулярную структуру. Конъюгированные конские эстрогены (Premarin) получены из мочи беременных кобыл и содержат несколько соединений эстрогена, некоторые из которых не встречаются естественным образом у людей. Ацетат медроксипрогестерона (Provera) — это синтетический прогестин, который связывается с рецепторами прогестерона, но имеет другие последствия, чем биоидентичный прогестерон — в частности, он не усиливает активность GABA и может увеличить риск рака молочной железы и сердечно-сосудистого риска больше, чем микронизированный прогестерон.

Это различие имеет клиническое значение. Исследования последовательно показывают, что трансдермальный биоидентичный эстрадиол имеет лучший профиль безопасности, чем пероральные конъюгированные эстрогены (особенно для риска тромбообразования и инсульта), а микронизированный прогестерон имеет лучший профиль безопасности, чем синтетические прогестины (особенно для риска рака молочной железы и сердечно-сосудистого риска).

Примечание о компаундированных биоидентичных гормонах: хотя сами гормоны являются биоидентичными, компаундированные препараты не регулируются FDA, что означает, что консистентность дозировки и чистота не гарантированы. Основные медицинские организации рекомендуют использовать одобренные FDA биоидентичные формулы, когда это возможно.

Многие женщины находят, что поднимать тему ГЗТ с врачом — это разочаровывающе — некоторые врачи все еще подвержены устаревшим страхам эпохи WHI, а другие могут не быть обученными в современной терапии менопаузы. Вот как эффективно отстаивать свои интересы.

Приходите подготовленными с документацией. Отслеживайте свои симптомы в течение 2-4 недель: тип, степень, частота и влияние на повседневную жизнь. Оцените их по шкале от 1 до 10. Это преобразует неопределенное "Я не чувствую себя хорошо" в действенные клинические данные.

Используйте конкретный язык. Вместо "Я думаю, что, возможно, я нахожусь в перименопаузе," попробуйте: "Я испытываю приливы 4-5 раз в день, просыпаюсь 3 раза за ночь с обильным потоотделением, и мои симптомы настроения влияют на мою работу и отношения. Я хотел бы обсудить, подходит ли мне гормональная терапия."

Знайте рекомендации. NAMS, Эндокринное общество и Британское общество менопаузы все утверждают, что для симптоматичных женщин младше 60 лет без противопоказаний гормональная терапия является первым выбором лечения. Если ваш врач категорически отвергает ГЗТ, попросите его указать источник — потому что текущие основанные на доказательствах рекомендации это поддерживают.

Если ваш врач не знает или не хочет назначать ГЗТ, у вас есть варианты. На сайте NAMS (menopause.org) есть каталог "Найти специалиста по менопаузе". Многие телемедицинские службы теперь специализируются на лечении менопаузы. Вы заслуживаете провайдера, который в курсе современных данных.

Хотя ГЗТ подходит для большинства симптоматичных перименопаузальных и ранних постменопаузальных женщин, существуют настоящие противопоказания. Текущий или недавний гормонозависимый рак молочной железы является самым значительным — эстроген может способствовать росту раков молочной железы, положительных к эстрогену. Женщины с историей рака молочной железы должны обсудить альтернативы со своим онкологом.

Активные или недавние тромбы (глубокий венозный тромбоз или легочная эмболия) являются противопоказанием для перорального эстрогена, хотя трансдермальный эстроген может рассматриваться в некоторых случаях под наблюдением специалиста. Активные заболевания печени, необъяснимое вагинальное кровотечение (которое требует предварительного обследования) и определенные типы инсульта или сердечно-сосудистых заболеваний также могут исключать ГЗТ.

Семейная история рака молочной железы сама по себе не является автоматическим противопоказанием — это распространенное заблуждение. Абсолютное увеличение риска от ГЗТ невелико, и для многих женщин с семейной историей преимущества все еще превышают риски. Однако эти решения должны быть индивидуализированы с опытным провайдером, который может оценить ваш полный профиль риска.

Для женщин, которые не могут или не хотят использовать гормональную терапию, существуют эффективные нехормональные варианты для многих симптомов: СИОЗС/СИОЗСН для настроения и приливов, габапентин для приливов, вагинальные увлажнители и низкие дозы вагинального эстрогена (которые имеют минимальное системное всасывание) для вагинальных симптомов и когнитивно-поведенческая терапия для настроения и сна.