Нерегулярные и обильные менструации в перименопаузе

Регулярность менструаций зависит от предсказуемой гормональной последовательности: эстроген повышается в первой половине цикла, вы овулируете, а затем прогестерон повышается во второй половине, чтобы стабилизировать слизистую оболочку матки. Когда начинается менструация, это происходит потому, что оба гормона падают организованным образом, сигнализируя слизистой оболочке о необходимости равномерно отслоиться.

Во время перименопаузы эта последовательность становится ненадежной. Поскольку ваш яичниковый резерв уменьшается, вы начинаете иметь циклы, когда не происходит овуляции (ан овуляторные циклы). Без овуляции нет повышения прогестерона во второй половине цикла. Эстроген продолжает стимулировать слизистую оболочку матки, которая продолжает утолщаться без организующего влияния прогестерона. Когда она наконец отслоится — часто позже, чем ожидалось — результатом обычно является более обильное, более продолжительное и менее предсказуемое кровотечение.

Даже в циклах, когда овуляция происходит, гормональные сигналы могут быть слабее или неправильно рассчитаны. FSH (фолликулостимулирующий гормон) повышается, поскольку мозг пытается сильнее стимулировать стареющие яичники, что может привести к тому, что уровень эстрогена поднимается выше нормы, прежде чем упадет. Эта гормональная волатильность объясняет, почему менструации в перименопаузе могут чередоваться между удивительно обильными и необычно легкими — иногда в течение последовательных месяцев.

Шаблон обычно эволюционирует со временем. Ранняя перименопауза часто приносит более короткие циклы (каждые 24-26 дней вместо 28), в то время как поздняя перименопауза приносит более длинные промежутки между менструациями, с более обильным потоком, когда они приходят.

Важно различать "более обильное, чем обычно" — что является распространенным и ожидаемым в перименопаузе — и действительно аномальное обильное менструальное кровотечение (HMB), которое требует медицинской оценки. Клиническое определение HMB — это потеря крови более 80 мл за цикл, но поскольку никто не измеряет свою менструальную кровь, практические показатели более полезны.

Вы должны считать свое кровотечение аномально обильным, если вы пропитываете обычную прокладку или тампон каждые 1-2 часа в течение нескольких последовательных часов, проходите с кровяными сгустками размером больше четверти (около 2,5 см), вам нужно использовать двойную защиту (прокладка плюс тампон), имеете менструации, продолжающиеся более 7 дней, вам нужно ставить будильник, чтобы сменить защиту ночью, или если кровотечение мешает вашей повседневной деятельности.

Причина, по которой обильное перименопаузальное кровотечение требует оценки, не только в комфорте — это медицинская причина. Хроническое обильное кровотечение может вызвать железодефицитную анемию, которая проявляется как усталость, затуманенность сознания, головокружение, выпадение волос и одышка. Многие женщины приписывают эти симптомы самой перименопаузе и не осознают, что они анемичны. Простая анализ крови (CBC) и уровень ферритина могут это выявить.

Кроме того, обильное или нерегулярное кровотечение во время перименопаузы иногда может указывать на структурные причины, требующие лечения — такие как миомы матки, эндометриальные полипы или в редких случаях, гиперплазия эндометрия или рак. Оценка обычно включает тазовое УЗИ и может включать биопсию эндометрия, особенно для женщин старше 45 лет с постоянным аномальным кровотечением.

"Обильное кровотечение" — это внезапный, сильный поток крови, который может пропитать одежду без предупреждения — один из самых тревожных симптомов менструации в перименопаузе. Это происходит из-за динамики ан овуляторного цикла: без прогестерона, чтобы организовать и стабилизировать слизистую оболочку матки, эндометрий накапливается неравномерно. Когда части этой толстой, неорганизованной оболочки наконец разрушаются, она отслоится большими, неравномерными участками, а не контролируемым, постепенным образом, как это происходит при нормальной менструации.

Кровяные сгустки во время обильных менструаций в перименопаузе образуются тем же механизмом. Ваше тело производит антикоагулянты, чтобы поддерживать менструальную кровь в жидком состоянии, но когда поток очень обильный, кровь выходит быстрее, чем могут действовать антикоагулянты. В результате образуются сгустки — которые по сути являются кусочками организованной крови и эндометриальной ткани. Маленькие сгустки (меньше размера десятицентовой монеты) обычно не вызывают беспокойства, но большие или частые сгустки указывают на то, что кровотечение достаточно обильное, чтобы требовать оценки.

Непредсказуемость обильного кровотечения делает его особенно стрессовым. Многие женщины в перименопаузе описывают тревогу по поводу того, что их может застать врасплох — на работе, в длительной поездке, на встрече. Практические стратегии включают ношение менструального нижнего белья в качестве резервного слоя, наличие сменной одежды под рукой, использование менструальных чаш или дисков (которые вмещают больше, чем прокладки или тампоны) и отслеживание вашего цикла, чтобы предсказать, когда вероятны более обильные эпизоды.

Если обильное кровотечение происходит часто или сильно, медицинские варианты лечения включают гормональные подходы (внутриматочная спираль Mirena, которая значительно снижает менструальное кровотечение, или циклический прогестерон) и негормональные варианты, такие как транексамовая кислота, которая снижает потерю крови, стабилизируя сгустки.

Внутриматочная спираль с левоноргестрелом (LNG-IUD), обычно известная под брендом Mirena, является одним из самых эффективных методов лечения обильных менструаций в перименопаузе. Она выделяет небольшое количество прогестина непосредственно в матку, что истончает эндометриальную оболочку и значительно снижает менструальное кровотечение — большинство женщин наблюдают снижение потери крови на 90% или более в течение 3-6 месяцев, а некоторые полностью прекращают кровотечение.

Для женщин в перименопаузе Mirena предлагает несколько преимуществ помимо управления менструацией. Она обеспечивает надежную контрацепцию (беременность все еще возможна в перименопаузе, пока вы не достигли менопаузы), защищает эндометрий от воздействия непарного эстрогена (снижая риск гиперплазии эндометрия), и если вы позже решите использовать гормональную терапию для других симптомов перименопаузы, Mirena может служить прогестагеном в гормональной терапии.

LNG-IUD действует до 8 лет для контрацепции и обычно хорошо переносится. Побочные эффекты могут включать нерегулярные кровянистые выделения в первые 3-6 месяцев, и некоторые женщины сообщают о изменениях настроения или болезненности груди, хотя системное всасывание значительно ниже, чем при пероральных прогестинах. Для большинства женщин в перименопаузе преимущества более легких менструаций, защиты эндометрия и контрацепции делают ее очень практичным выбором.

Стоит отметить, что Mirena не лечит другие симптомы перименопаузы, такие как приливы, нарушения сна или затуманенность сознания — они вызваны системными гормональными изменениями, которые местное внутриматочное устройство не устраняет. Для комплексного управления симптомами Mirena часто комбинируется с системной терапией эстрогеном.

Межменструальное кровотечение — это кровянистые выделения или кровотечение между вашими обычными менструациями — распространено в перименопаузе, но всегда должно быть упомянуто вашему врачу, особенно если это новое, постоянное или происходит после секса. Хотя это часто вызвано теми же гормональными колебаниями, которые делают менструации нерегулярными, это также может указывать на состояния, требующие оценки.

Наиболее распространенные доброкачественные причины межменструального кровотечения в перименопаузе включают прорывное кровотечение из-за гормональных колебаний, шейные полипы (маленькие, обычно безвредные образования на шейке матки) и эндометриальные полипы. Все они поддаются лечению и не опасны, но их необходимо выявить.

Более тревожные причины включают гиперплазию эндометрия — утолщение слизистой оболочки матки, которое может возникнуть в результате длительного воздействия эстрогена без достаточного прогестерона. Простая гиперплазия распространена и поддается лечению, но атипичная гиперплазия требует более тщательного наблюдения или лечения, поскольку она может быть предшественником рака эндометрия. Сам рак эндометрия относительно редок у женщин в перименопаузе, но именно поэтому аномальное кровотечение у женщин старше 45 лет воспринимается серьезно.

Ваш врач, вероятно, проведет тазовое обследование, трансвагинальное УЗИ (чтобы измерить толщину эндометрия и выявить полипы или миомы) и, возможно, биопсию эндометрия. Биопсия включает в себя взятие небольшого образца слизистой оболочки матки — она проводится в кабинете, занимает несколько минут и, хотя и может быть неприятной, предоставляет критически важную информацию о здоровье вашего эндометрия. Если вам предложат эту оценку, не откладывайте — раннее выявление любых аномалий приводит к лучшим результатам.

Отслеживание вашего цикла в перименопаузе служит другой цели, чем отслеживание в ваши репродуктивные годы. Вы больше не пытаетесь предсказать регулярный шаблон — вместо этого вы создаете запись, которая помогает вам и вашему врачу понять вашу гормональную трансформацию и выявить все, что требует оценки.

Записывайте первый день каждой менструации, ее продолжительность и приблизительную степень потока (легкий, умеренный, обильный, обильный). Обратите внимание на любые кровянистые выделения между менструациями, сгустки и на то, нужно ли вам менять защиту чаще, чем обычно. Многие приложения для отслеживания менструаций позволяют вам записывать эти детали, хотя имейте в виду, что их алгоритмы предсказания могут стать ненадежными, когда ваши циклы становятся нерегулярными — не полагайтесь на них для контрацепции в перименопаузе.

Помимо паттернов кровотечения, отслеживание симптомов вместе с вашим циклом предоставляет ценную информацию. Обратите внимание на качество сна, изменения настроения, приливы, головные боли, болезненность груди и уровень энергии. В течение нескольких месяцев вы можете начать замечать паттерны — например, что ваше худшее бессонница и тревога происходят за неделю до менструации, что может указывать на паттерн, связанный с прогестероном, или что приливы сосредоточены вокруг овуляции.

Принесите эту запись на ваши медицинские приемы. Дневник симптомов на 3-6 месяцев часто оказывается более диагностически полезным, чем один анализ крови. Он помогает вашему врачу отличить нормальные вариации перименопаузы от паттернов, которые могут указывать на миомы, полипы, дисфункцию щитовидной железы или другие поддающиеся лечению состояния. Он также предоставляет базу для измерения эффективности любого лечения, которое вы начнете.