Сексуальное здоровье в перименопаузе — либидо, сухость и изменения в мочеиспускании

Снижение сексуального желания в перименопаузе является многогранным процессом — оно вызвано гормональными изменениями, физическими симптомами, психологическими факторами и динамикой отношений, которые взаимодействуют одновременно. Понимание множества факторов помогает определить, какие из них наиболее актуальны для вас и какие можно изменить.

Гормонально, снижение уровня эстрогена уменьшает приток крови к гениталиям и снижает чувствительность эрогенных тканей. Тестостерон — который женщины производят в меньших количествах, чем мужчины, но который играет значительную роль в желании и возбуждении — также постепенно снижается с конца 30-х годов. Снижение прогестерона может уменьшить чувство благополучия и расслабления, которое поддерживает сексуальную восприимчивость. Чисто гормональный эффект заключается в снижении спонтанного желания (того "внезапного" желания, которое характеризует более раннюю сексуальную жизнь).

Физические симптомы усугубляют гормональные изменения. Вагинальная сухость делает половой акт болезненным, что создает понятный цикл избегания: боль приводит к предвкушающей тревоге, которая снижает возбуждение, что ухудшает сухость, что увеличивает боль. Усталость от бессонницы, беспокойство о теле из-за изменений веса и кожи, а также когнитивная нагрузка от управления симптомами перименопаузы все уменьшают умственное пространство, доступное для желания. Приливы и ночные поты могут сделать идею близкого физического контакта непривлекательной.

Психологически, изменения настроения в перименопаузе — тревога, раздражительность, депрессия и гнев, который испытывают многие женщины — влияют на эмоциональную близость и чувство связи, которое подпитывает желание у многих женщин. Напряжение в отношениях, недовольство по поводу неравного домашнего труда и горе по поводу старения также играют свою роль.

Важно различать потерю желания и изменение желания. Многие женщины в перименопаузе обнаруживают, что спонтанное желание уменьшается, но отзывчивое желание (возбуждение, которое развивается в ответ на сексуальную стимуляцию, а не предшествует ей) остается неизменным. Корректировка ожиданий относительно того, как инициируется желание — и общение об этом с партнерами — может изменить восприятие ситуации.

Вагинальная сухость и болезненный половой акт (диспареуния) в перименопаузе вызваны генитально-уринарным синдромом менопаузы (GSM) — совокупностью изменений в вагинальных, вульварных и мочевых тканях, вызванных снижением уровня эстрогена. В отличие от приливов, которые, как правило, улучшаются со временем, GSM прогрессирует и ухудшается без лечения.

Эстроген поддерживает здоровье вагинальной ткани несколькими способами: он сохраняет стенки влагалища толстыми и эластичными (с несколькими слоями клеток), способствует кровотоку к ткани, стимулирует выработку гликогена (который вагинальные бактерии преобразуют в молочную кислоту, поддерживая кислый pH, который предотвращает инфекции) и поддерживает естественную смазку. По мере снижения уровня эстрогена эпителий влагалища истончается, эластичность уменьшается, кровоток уменьшается, смазка уменьшается, и pH повышается — создавая среду, которая является сухой, хрупкой и более восприимчивой к раздражению, разрывам и инфекциям.

Эти изменения не являются незначительными. Женщины описывают ряд симптомов: постоянная сухость, которая заметна в течение всего дня (не только во время секса), жжение или покалывание, зуд, ощущение стянутости или сужения, легкое кровотечение после полового акта и боль во время проникновения, которая варьируется от дискомфорта до невыносимой. Кожа вульвы также истончается и может стать более чувствительной или раздраженной от одежды, мыла или трения.

Критически важно, что GSM затрагивает гораздо больше, чем сексуальная функция. Те же ткани, зависящие от эстрогена, выстилают уретру и тригон мочевого пузыря, поэтому мочевые симптомы (позывы, частота, рецидивирующие ИМП) часто возникают одновременно с вагинальной сухостью. Лечение основной недостаточности эстрогена одновременно решает как вагинальные, так и мочевые симптомы.

Лечение вагинальной сухости следует поэтапному подходу, и правильный выбор зависит от тяжести ваших симптомов. Для легкой сухости безрецептурные вагинальные увлажнители (наносимые 2-3 раза в неделю, а не только во время секса) могут помочь поддерживать гидратацию тканей. Продукты, такие как Replens, Hyalo GYN и другие, содержащие гиалуроновую кислоту, работают, прилипая к стенкам влагалища и притягивая влагу. Они отличаются от смазок, которые используются только во время половой активности.

Для половой активности выбирайте смазки с умом. Смазки на водной основе являются наиболее распространенными, но могут высыхать и становиться липкими. Смазки на силиконовой основе дольше сохраняют свои свойства и не высыхают, что делает их часто предпочтительными для женщин с выраженной сухостью. Избегайте смазок с глицерином (который может способствовать грибковым инфекциям), согревающих агентов, ароматизаторов или вкусов. Смазки на масляной основе (кокосовое масло, масло витамина E) хорошо переносятся многими женщинами, но несовместимы с латексными презервативами.

Для умеренных и тяжелых симптомов низкодозированный вагинальный эстроген является золотым стандартом лечения. Он доступен в виде крема (Estrace, Premarin), таблетки (Vagifem/Yuvafem), кольца (Estring) или суппозитория (Imvexxy). Вагинальный эстроген действует локально — системное всасывание минимально — и считается безопасным даже для большинства женщин с историей рака молочной железы (хотя рекомендуется индивидуальная консультация с онкологом). Он восстанавливает толщину вагинальной ткани, эластичность, смазку и pH, часто обеспечивая резкое улучшение в течение 4-12 недель.

Вагинальные вставки DHEA (Intrarosa/prasterone) являются неэстрогенным гормональным вариантом, который работает, преобразуясь в эстроген и тестостерон локально в вагинальных тканях. Осмефен (Osphena) — это пероральное лекарство, которое избирательно активирует эстрогеновые рецепторы в вагинальной ткани, не будучи гормоном. Оба являются эффективными альтернативами для женщин, которые предпочитают не использовать вагинальный эстроген.

Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — определяемые как три или более инфекции в год — становятся значительно более распространенными в перименопаузе и постменопаузе, и механизм напрямую связан с тем же снижением уровня эстрогена, которое вызывает вагинальную сухость. Ткани уретры и мочевого пузыря зависят от эстрогена, и по мере снижения уровня эстрогена несколько защитных механизмов нарушаются.

Во-первых, слизистая уретры истончается, уменьшая физический барьер для проникновения бактерий. Во-вторых, pH влагалища повышается с его нормального кислого уровня 3.5-4.5 до более щелочного 6.0-7.5, поскольку защитные бактерии Lactobacillus, которые процветают в среде, богатой гликогеном и поддерживаемой эстрогеном, уменьшаются. Этот сдвиг pH позволяет колонизации уропатогенных бактерий (в основном E. coli), которые были бы подавлены в кислой предменопаузальной среде. В-третьих, изменения в тонусе мышц тазового дна могут привести к неполному опорожнению мочевого пузыря, что позволяет бактериям размножаться.

Наиболее эффективное профилактическое лечение рецидивирующих ИМП у женщин в перименопаузе и постменопаузе — это вагинальный эстроген. Обзор Cochrane показал, что вагинальный эстроген снижает рецидив ИМП примерно на 50% — сопоставимо с профилактическими антибиотиками, но без риска антибиотикорезистентности. Вагинальный эстроген восстанавливает вагинальный микробиом, снижает pH и укрепляет слизистую уретры.

Дополнительные стратегии профилактики включают адекватную гидратацию, мочеиспускание после полового акта, добавки D-манноза (которые имеют умеренные доказательства для предотвращения прилипания E. coli к стенкам мочевого пузыря) и добавки клюквы (которые имеют некоторые доказательства, хотя и менее надежные, чем считалось ранее). Пробиотики, содержащие Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus reuteri, могут помочь восстановить защитную вагинальную флору. Если вы испытываете рецидивирующие ИМП в перименопаузе, спросите своего врача конкретно о вагинальном эстрогене как профилактической стратегии.

Недержание мочи — непроизвольная утечка мочи — затрагивает примерно 30-40% женщин в перименопаузе и постменопаузе, однако большинство не обсуждают это со своими медицинскими работниками из-за смущения или предположения, что это неизбежная часть старения. Это не неизбежно, и существуют эффективные методы лечения.

Существует два основных типа. Стрессовое недержание мочи (SUI) — это утечка, которая происходит при физических активностях, увеличивающих абдоминальное давление — кашле, чихании, смехе, прыжках или подъеме тяжестей. Это вызвано ослаблением мышц тазового дна и структур поддержки уретры, которые подвергаются влиянию снижения уровня эстрогена и предыдущих родов. Недержание по позывам (гиперактивный мочевой пузырь, или OAB) — это внезапный, сильный позыв к мочеиспусканию, который вы не можете подавить, иногда приводящий к утечке до достижения туалета. Многие женщины имеют смешанное недержание — элементы обоих типов.

Первоначальное лечение для SUI — это тренировка мышц тазового дна (PFMT), проводимая физиотерапевтом по тазовому дну. Под наблюдением PFMT было показано, что она излечивает или значительно улучшает SUI у 50-70% женщин. Для недержания по позывам эффективными первоначальными подходами являются тренировка мочевого пузыря (постепенное увеличение интервала между мочеиспусканиями), избегание раздражителей мочевого пузыря (кофеин, алкоголь, искусственные подсластители, острые блюда) и терапия тазового дна.

Вагинальный эстроген помогает обоим типам недержания, укрепляя ткани уретры и мочевого пузыря. Для недержания по позывам, которое не поддается консервативным мерам, могут быть назначены антихолинергические препараты или бета-3 агонист миробегрон. Для тяжелого SUI хирургические варианты (срединный уретральный слинг) имеют высокие показатели успеха. Пессарии — небольшие устройства, вставляемые во влагалище для поддержки уретры — являются нехирургическим вариантом, который многие женщины находят эффективным.

Критически важным первым шагом является поднятие этого вопроса с вашим врачом. Недержание — это медицинское состояние, а не нормальное следствие старения, и лечение значительно улучшает качество жизни.

Общение о сексуальных изменениях в перименопаузе является сложной задачей, но это необходимо для поддержания близости и предотвращения недоразумений, которые могут подорвать отношения. Многие партнеры интерпретируют снижение желания или избегание секса как отказ, потерю привлекательности или проблему в отношениях — тогда как на самом деле причины в основном биологические.

Начните разговор вне спальни и вне момента конфликта. Выберите спокойное, уединенное время и начните с честности: объясните, что ваше тело проходит гормональный переход, который влияет на желание, возбуждение, комфорт и энергию. Многие партнеры искренне не знают, что включает в себя перименопауза — просвещение их о биологической реальности может изменить разговор с "что с нами не так" на "что происходит с твоим телом и как мы можем адаптироваться вместе."

Конкретное, практическое общение более полезно, чем общие утверждения. Вместо "У меня нет настроения" (что партнер может воспринять как отказ), попробуйте сказать: "Моему телу нужно больше времени на разогрев, чем раньше — можем начать с массажа или обниманий и посмотреть, как это пойдет?" Вместо того чтобы молча терпеть болезненный секс, скажите: "Мне нужно использовать смазку каждый раз, и некоторые позиции более комфортны, чем другие — давай разберемся с этим вместе."

Рассмотрите возможность расширения определения близости за пределы пенетративного секса. Непенетративные сексуальные активности, длительная прелюдия, взаимная мастурбация, чувственный массаж и просто поддержание физической привязанности (держание за руки, обнимания, поцелуи) все поддерживают связь. Многие пары обнаруживают, что временное исключение пенетрации на самом деле снижает давление на производительность и позволяет желанию возобновиться более естественно.

Если общение кажется слишком сложным самостоятельно, секс-терапевт или терапевт для пар, опытный в вопросах сексуального здоровья в среднем возрасте, может помочь в этих разговорах. Это не признак неудачи — это практическое вложение в ваши отношения в значительный переходный период.