HRT: Resnica, ki je vaša zdravnica morda ne bo povedala

Študija Iniciative za zdravje žensk (WHI), objavljena leta 2002, je najbolj vpliven — in najbolj napačno razumljen — del raziskav hormonske terapije v zgodovini. Študija je bila prekinjena zgodaj po ugotovitvi povečane nevarnosti za raka dojk, srčne bolezni, kapi in krvnih strdkov pri ženskah, ki so jemale specifično kombinacijo konjugiranega konjskega estrogena (pridobljenega iz urina brejih kobil) in medroksiprogesteron acetata (sintetični progestin).

Medijska pokritost je bila eksplozivna in sporočilo preprosto: HRT povzroča raka dojk in srčne napade. V nekaj mesecih je milijone žensk prenehalo jemati hormone, predpisovanje pa je padlo za 80%. Cela generacija žensk je trpela v tišini, generacija zdravnikov pa je bila usposobljena, da se boji hormonske terapije.

Tukaj je, kar so naslovi spregledali. Povprečna starost udeleženk je bila 63 let — desetletje ali več po menopavzi. Večina ni bila simptomatska. Uporabljeni hormoni so bili oralni konjugirani estrogen in sintetični progestin (medroksiprogesteron) — ne transdermalni estradiol in mikronizirani progesteron, ki se uporabljata v sodobni praksi. Kasnejša ponovna analiza podatkov WHI — in desetletja dodatnih raziskav — je razkrila zelo drugačno sliko, ko pogledate mlajše, simptomatske ženske, ki uporabljajo sodobne formulacije.

Za ženske, mlajše od 60 let ali v 10 letih od njihove zadnje menstruacije, so dokazi o koristih hormonske terapije trdni. Vročinski valovi in nočno potenje se zmanjšata za približno 75% — HRT ostaja najučinkovitejše zdravljenje za vazomotorne simptome, in nobena ne-hormonska alternativa se ne more približati tej učinkovitosti.

Zaščita kosti je pomembna. Estrogen je glavni hormon, ki ohranja gostoto kosti, HRT pa zmanjšuje tveganje za osteoporotične zlome za 30-40%. To je pomembno, ker bo 1 od 2 žensk, starejših od 50 let, doživela osteoporotični zlom v svojem življenju.

Kardiovaskularna zaščita obstaja, ko se HRT začne zgodaj. "Hipoteza o času," ki jo zdaj dobro podpirajo dokazi, kaže, da ima estrogen terapija, začeta med perimenopavzo ali zgodnjo postmenopavzo, kardioprotektivni učinek — pomaga ohranjati arterijsko fleksibilnost in zdrave ravni holesterola. Če se začne veliko kasneje, potem ko se že oblikujejo arterijske obloge, lahko isti hormoni destabilizirajo obstoječe obloge.

Dodatne dokumentirane koristi vključujejo izboljšano kakovost spanja, zmanjšane simptome razpoloženja (anksioznost, depresija, razdražljivost), izboljšano kognitivno jasnost med prehodom, zmanjšane bolečine v sklepih, ohranjeno elastičnost kože in kolagena, zmanjšano tveganje za diabetes tipa 2 in zmanjšano tveganje za rak debelega črevesa. Izboljšave kakovosti življenja so dosledno poročane v raziskavah.

Ko se o tem razpravlja v pravem kontekstu, so tveganja sodobne hormonske terapije veliko manjša, kot verjamejo večina žensk — in mnogi zdravniki.

Tveganje za raka dojk je primarna skrb. WHI je ugotovila približno 1 dodatni primer raka dojk na 1.000 žensk na leto po 5+ letih kombinirane terapije z estrogenom in progestinom. Da bi to postavili v kontekst, je to manjše povečanje tveganja kot pitje dveh kozarcev vina na noč, biti debel ali biti sedeč. In kar je pomembno, armada samo estrogena WHI (za ženske brez maternice) je dejansko pokazala zmanjšano tveganje za raka dojk.

Tveganje za krvne strdke je resnično, vendar odvisno od formulacije. Oralni estrogen povečuje faktorje strjevanja, ko prehaja skozi jetra. Transdermalni estrogen (obliži, geli, pršila), ki obide jetra, ne nosi tega povečanega tveganja za strjevanje — večje študije so to potrdile. Zato večina sodobnih smernic priporoča transdermalno dostavo.

Tveganje za kap je z oralnim estrogenom zmerno povečano, vendar se zdi minimalno pri transdermalnem estrogenu v standardnih odmerkih. Pomembna je tudi vrsta progestina — mikronizirani progesteron ima boljši varnostni profil kot sintetični progestini, kot je medroksiprogesteron, tako za tveganje za raka dojk kot za kardiovaskularno tveganje.

Osnovna linija NAMS, Endokrine družbe in mednarodnih menopavznih društev: za simptomatske ženske, mlajše od 60 let, koristi ustrezno predpisane HRT presegajo tveganja za večino žensk.

"Bioidentičen" pomeni, da je molekula hormona kemično identična tisti, ki jo vaše telo naravno proizvaja. Bioidentični estradiol (17-beta estradiol) je ista molekula, ki jo proizvajajo vaši jajčniki. Bioidentični progesteron (mikronizirani progesteron) je identičen vašemu naravnemu progesteronu. Ti so na voljo kot zdravila, odobrena s strani FDA — estradiolni obliži, geli in pršila; oralni mikronizirani progesteron (Prometrium).

"Sintetični" hormoni imajo drugačno molekulsko strukturo. Konjugirani konjski estrogeni (Premarin) so pridobljeni iz urina brejih kobil in vsebujejo več estrogenov, od katerih nekateri naravno ne nastajajo pri ljudeh. Medroksiprogesteron acetat (Provera) je sintetični progestin, ki se veže na receptorje za progesteron, vendar ima drugačne downstream učinke kot bioidentični progesteron — zlasti ne povečuje aktivnosti GABA in lahko poveča tveganje za raka dojk in kardiovaskularno tveganje bolj kot mikronizirani progesteron.

Ta razlika je klinično pomembna. Študije dosledno kažejo, da ima transdermalni bioidentični estradiol boljši varnostni profil kot oralni konjugirani estrogeni (zlasti za tveganje za strdke in kapi), in mikronizirani progesteron ima boljši varnostni profil kot sintetični progestini (zlasti za tveganje za raka dojk in kardiovaskularno tveganje).

Opomba o komplementarnih bioidentičnih hormonih: medtem ko so sami hormoni bioidentični, komplementarne priprave niso regulirane s strani FDA, kar pomeni, da doslednost odmerkov in čistost nista zagotovljeni. Glavne medicinske organizacije priporočajo formulacije bioidentičnih hormonov, odobrene s strani FDA, kadar so na voljo.

Mnoge ženske ugotavljajo, da je dvig teme HRT s svojim zdravnikom frustrirajuče — nekateri zdravniki so še vedno pod vplivom zastare strahov iz obdobja WHI, drugi pa morda niso usposobljeni za sodobno upravljanje menopavze. Tukaj je, kako se učinkovito zagovarjati.

Pripravite se z dokumentacijo. Sledite svojim simptomom 2-4 tedne: vrsta, resnost, pogostost in vpliv na vsakdanje življenje. Ocenite jih na lestvici od 1 do 10. To spremeni nejasno "Nisem se dobro počutila" v uporabne klinične podatke.

Uporabite specifičen jezik. Namesto "Mislim, da sem morda v perimenopavzi," poskusite: "Doživljam vročinske valove 4-5 krat dnevno, se zbudim 3 krat na noč z močno potenjem, in moji simptomi razpoloženja vplivajo na moje delo in odnose. Rada bi se pogovorila, ali je hormonska terapija primerna zame."

Poznajte smernice. NAMS, Endokrina družba in Britansko menopavzno društvo trdijo, da je za simptomatske ženske, mlajše od 60 let brez kontraindikacij, hormonska terapija prva izbira zdravljenja. Če vaš zdravnik kategorično zavrne HRT, ga vprašajte, naj navede svoj vir — ker trenutne smernice, ki temeljijo na dokazih, to podpirajo.

Če vaš zdravnik ni seznanjen z ali pripravljen predpisati HRT, imate možnosti. Spletna stran NAMS (menopause.org) ima imenik "Najdi izvajalca menopavze". Mnoge telezdravstvene storitve zdaj specializirajo za nego menopavze. Zaslužite si ponudnika, ki je seznanjen z dokazi.

Medtem ko je HRT primeren za večino simptomatskih perimenopavzalnih in zgodnjih postmenopavzalnih žensk, obstajajo resne kontraindikacije. Trenutni ali nedavni hormonsko občutljiv rak dojk je najbolj pomemben — estrogen lahko pospeši rast rakov dojk, ki so pozitivni na receptorje za estrogen. Ženske z zgodovino raka dojk bi se morale posvetovati o alternativah s svojim onkologom.

Aktivni ali nedavni krvni strdki (globoka venska tromboza ali pljučna embolija) so kontraindikacija za oralni estrogen, čeprav se lahko v nekaterih primerih pod nadzorom specialistov razmisli o transdermalnem estrogenu. Aktivna bolezen jeter, nepojasnjeno vaginalno krvavenje (ki ga je treba najprej raziskati) in določene vrste kapi ali srčne bolezni lahko prav tako izključijo HRT.

Družinska zgodovina raka dojk sama po sebi ni avtomatska kontraindikacija — to je pogosta zmota. Absolutno povečanje tveganja zaradi HRT je majhno, in za mnoge ženske z družinsko zgodovino koristi še vedno presegajo tveganja. Vendar pa bi se te odločitve morale individualizirati z usposobljenim ponudnikom, ki lahko oceni vaš celotni profil tveganja.

Za ženske, ki ne morejo ali se odločijo, da ne bodo uporabljale hormonske terapije, obstajajo učinkovite ne-hormonske možnosti za mnoge simptome: SSRI/SNRI za razpoloženje in vročinske valove, gabapentin za vročinske valove, vaginalni vlažilci in nizko odmerni vaginalni estrogen (ki ima minimalno sistemsko absorpcijo) za vaginalne simptome ter kognitivno vedenjska terapija za razpoloženje in spanje.