Krvarenje nakon menopauze — Zašto treba da pozovete svog lekara danas

Ne. Kada prođe 12 uzastopnih meseci bez menstrualnog ciklusa, došli ste do menopauze. Nakon tog trenutka, svako vaginalno krvarenje — bilo da je u pitanju obilno krvarenje, lagano krvarenje ili ružičasti iscedak — smatra se abnormalnim i zahteva medicinsku procenu.

Ovo je jasna pravila u medicini, i postoji iz kritičnog razloga: postmenopauzalno krvarenje je jedan od najranijih znakova endometrijskog karcinoma. Iako se većina slučajeva ispostavi da je uzrokovana nečim benignim, jedini način da se sigurno zna je kroz pravilnu dijagnostičku obradu.

Otprilike 4–11% postmenopauzalnih žena doživi neočekivano krvarenje. Od tih žena, otprilike 10% će biti dijagnostikovana sa endometrijskim karcinomom. To znači da velika većina — oko 90% — ima ne-kancerogeni uzrok. Ali te šanse nisu dovoljno umirujuće da bi se opravdalo čekanje.

Dobra vest: kada se endometrijski karcinom otkrije u Stanju I (pre nego što se proširi izvan materice), petogodišnja stopa preživljavanja prelazi 90%. Rana dijagnoza ovde zaista spašava živote. Test je jednostavan — obično transvaginalni ultrazvuk i možda endometrijska biopsija — a mirna savest vredi zakazivanja pregleda.

Najčešći uzroci krvarenja nakon menopauze su benigni, ali svaki slučaj i dalje zahteva procenu kako bi se isključio karcinom.

Vaginalna ili endometrijska atrofija je najčešći uzrok. Kako nivo estrogena opada nakon menopauze, tkiva vagine i sluzokože materice postaju tanka, suva i krhka. Čak i manja trenja — od fizičke aktivnosti, pregleda karlice ili seksualnog odnosa — mogu izazvati krvarenje ili lagano krvarenje.

Endometrijski ili cervikalni polipi su nekancerogeni izrasline koje se mogu razviti na sluzokoži materice ili grlića materice. Česti su kod postmenopauzalnih žena i mogu krvariti spontano ili uz minimalan kontakt.

Hormonska terapija (HRT) je još jedan čest uzrok. Ako uzimate estrogen — posebno bez adekvatnog progesterona — može stimulisati sluzokožu materice i izazvati probojno krvarenje. Ovo je posebno često u prvih 6 meseci započinjanja ili menjanja HRT-a.

Endometrijska hiperplazija se javlja kada sluzokoža materice postane abnormalno gusta, obično zbog neproporcionalnog estrogena. Iako nije karcinom, neki tipovi hiperplazije (atipični) se smatraju pre-kancerogenim i zahtevaju lečenje.

Endometrijski karcinom čini otprilike 10% slučajeva postmenopauzalnog krvarenja. Faktori rizika uključuju gojaznost, dijabetes, kasnu menopauzu, nikada niste bili trudni i istoriju korišćenja neproporcionalnog estrogena. Najvažnija stvar koju treba zapamtiti: endometrijski karcinom u ranoj fazi je veoma lečiv.

Vaš lekar će slediti sistematski pristup kako bi odredio uzrok postmenopauzalnog krvarenja, a proces je obično jednostavan i dobro podnošljiv.

Prvi korak je obično transvaginalni ultrazvuk. Mala sonda se ubacuje u vaginu kako bi se izmerila debljina sluzokože materice. Kod postmenopauzalnih žena koje nisu na HRT-u, sluzokoža deblja od 4–5 mm obično je umirujuća i čini karcinom veoma malo verovatnim.

Ako je sluzokoža zadebljana ili je ultrazvuk nejasan, sledeći korak je obično endometrijska biopsija. Ovo je procedura u ordinaciji gde se tanka, fleksibilna cev (pipela) ubacuje kroz grlić materice kako bi se prikupio mali uzorak tkiva sluzokože materice. Traje oko 60 sekundi i oseća se kao jaki menstrualni grčevi. Uzorak tkiva se šalje u laboratoriju na proveru abnormalnih ili kancerogenih ćelija.

U nekim slučajevima, vaš lekar može preporučiti sonohisterografiju (ultrazvuk sa infuzijom fiziološkog rastvora) kako bi dobio jasniju sliku uterine šupljine, ili histeroskopiju — gde se mala kamera ubacuje kroz grlić materice kako bi se direktno vizualizovala sluzokoža i uklonili polipi.

Može se takođe uraditi analiza krvi kako bi se proverili nivoi hormona, funkcija štitne žlezde i faktori koagulacije. Ako ste na HRT-u, vaš lekar će pregledati vašu terapiju kako bi utvrdio da li bi to moglo biti uzrok.

Ceo dijagnostički proces obično traje 1–2 nedelje od prvog pregleda do rezultata. Pokušajte da ne katastrofizujete tokom čekanja — zapamtite, 90% slučajeva je benigno.

Da, hormonska terapija je dobro prepoznat uzrok postmenopauzalnog krvarenja, i često je to objašnjenje — ali nikada se ne sme pretpostaviti bez pravilne procene.

Ako ste na kombinovanoj kontinuiranoj HRT (estrogen plus progesteron uziman svakodnevno), nepravilno krvarenje ili krvarenje su često u prva 3–6 meseca dok se vaše telo prilagođava. Do 40% žena doživi neko krvarenje tokom ovog inicijalnog perioda. Ako krvarenje potraje duže od 6 meseci, ili ako počne nakon što ste bili stabilni na HRT-u neko vreme, to zahteva istraživanje.

Ako ste na cikličnom HRT (estrogen dnevno sa progesteronom 10–14 dana mesečno), obično ćete imati predvidljivo povlačenje krvarenja na kraju svake faze progesterona. Svako krvarenje van ovog očekivanog obrasca treba prijaviti.

HRT sa samo estrogenom bez progesterona (samo prikladno za žene koje su imale histerektomiju) ne izaziva povlačenje krvarenja, ali može izazvati krvarenje ako je doza visoka ili ako postoji preostalo endometrijsko tkivo.

Ključna tačka: iako je HRT uobičajeno i često benigno objašnjenje za postmenopauzalno krvarenje, vaš lekar bi i dalje trebao isključiti druge uzroke — posebno ako se obrazac krvarenja menja, postaje jači ili se javlja nakon stabilnog perioda na istoj terapiji. Nikada ne prilagođavajte svoju dozu HRT-a sami da biste upravljali krvarenjem; uvek razgovarajte o promenama sa svojim lekarom.

Najčešći — i često jedini — rani znak endometrijskog karcinoma je abnormalno vaginalno krvarenje. Kod postmenopauzalnih žena, to znači svako krvarenje. Kod perimenopauzalnih žena, može se manifestovati kao jače menstruacije, krvarenje između menstruacija ili menstruacije koje postaju neredovne na nov način.

Ostali simptomi koji se mogu javiti, posebno kako bolest napreduje, uključuju vodenasti ili krvavi vaginalni iscedak (čak i bez izraženog krvarenja), bol ili pritisak u karlici, bol tokom seksualnog odnosa, neobjašnjiv gubitak težine i poteškoće ili bol prilikom mokrenja.

Međutim, mnoge žene sa endometrijskim karcinomom u ranoj fazi nemaju simptome osim krvarenja. Ovo je zapravo srebrna obloga — jer krvarenje obično nastaje rano u bolesti, većina endometrijskih karcinoma se otkrije u Stanju I, kada su još uvek ograničeni na matericu.

Faktori rizika koji povećavaju vaše šanse uključuju gojaznost (masno tkivo proizvodi estrogen, koji stimuliše sluzokožu materice), dijabetes tipa 2, sindrom policističnih jajnika (PCOS), ranu menstruaciju (pre 12. godine), kasnu menopauzu (posle 55. godine), nikada niste bili trudni, korišćenje tamoksifena, Lynchov sindrom i istoriju uzimanja estrogena bez progesterona.

Jedina najvažnija stvar koju treba zapamtiti: ako doživite bilo kakvo postmenopauzalno krvarenje, brzo se procenite. Rana endometrijska karcinoma je jedan od najlečivijih ginekoloških karcinoma, sa stopama preživljavanja u Stanju I koje prelaze 90%. Kašnjenje je najveći faktor rizika koji zapravo možete kontrolisati.

Lečenje zavisi isključivo od osnovnog uzroka, zbog čega tačna dijagnoza dolazi prva.

Za vaginalnu ili endometrijsku atrofiju, najčešći uzrok, lečenje obično uključuje vaginalni estrogen (krema, prsten ili tableta). Vaginalni estrogen obnavlja debljinu i elastičnost tkiva uz minimalnu sistemsku apsorpciju, što ga čini sigurnim za većinu žena — čak i mnoge sa istorijom karcinoma dojke, iako to treba razgovarati sa vašim onkologom.

Endometrijski ili cervikalni polipi se obično uklanjaju tokom histeroskopije — minimalno invazivne procedуре. Oporavak je brz, a većina polipa je benigna.

Ako je HRT uzrok, vaš lekar može prilagoditi tip, dozu ili metodu primene vaših hormona. Ponekad prelazak sa oralnog na transdermalni estrogen, ili prilagođavanje progesteronske komponente, rešava krvarenje.

Endometrijska hiperplazija bez atipije se često može lečiti terapijom progesteronom (oralno ili putem Mirena IUD) kako bi se smanjila debljina sluzokože. Hiperplazija sa atipijom se smatra pre-kancerogenom i može zahtevati histerektomiju, posebno kod postmenopauzalnih žena.

Endometrijski karcinom u ranoj fazi se obično leči histerektomijom (uklanjanje materice) i bilateralnom salpingo-ooforektomijom (uklanjanje jajovoda i jajnika). Mnogi rani slučajevi ne zahtevaju zračenje ili hemoterapiju nakon toga. Prognoza za bolest u Stanju I je odlična.

Bez obzira na uzrok, praćenje nakon lečenja je važno. Vaš lekar će verovatno želeti da potvrdi da je krvarenje prestalo i može zakazati periodične ultrazvuke ili preglede.