HRT: Istina koju vaš lekar možda neće reći

Studija Inicijative za zdravlje žena (WHI), objavljena 2002. godine, je najuticajnija — i najpogrešno shvaćena — studija o hormonskoj terapiji u istoriji. Studija je prekinuta rano nakon što je otkriven povećan rizik od raka dojke, srčanih bolesti, moždanog udara i krvnih ugrušaka kod žena koje su uzimale specifičnu kombinaciju konjugovanog konjskog estrogena (dobijenog iz urina trudnih kobile) i medroksiprogesteron acetata (sintetički progestin).

Izveštavanje u medijima je bilo eksplozivno, a poruka jednostavna: HRT uzrokuje rak dojke i srčane udare. U roku od nekoliko meseci, milioni žena su prestali da uzimaju hormone, a recepti su opali za 80%. Cela generacija žena je patila u tišini, a generacija lekara je obučena da se plaši hormonske terapije.

Evo šta su naslovi propustili. Prosečna starost učesnica bila je 63 godine — deceniju ili više nakon menopauze. Većina nije imala simptome. Hormoni koji su korišćeni bili su oralni konjugovani estrogen i sintetički progestin (medroksiprogesteron) — a ne transdermalni estradiol i mikronizovani progesteron koji se koriste u savremenoj praksi. Naknadna reanaliza WHI podataka — i decenije dodatnih istraživanja — otkrile su vrlo drugačiju sliku kada se posmatraju mlađe, simptomatske žene koje koriste moderne formulacije.

Za žene mlađe od 60 godina ili unutar 10 godina od poslednje menstruacije, dokazi o koristima hormonske terapije su robusni. Valunzi i noćno znojenje se smanjuju za otprilike 75% — HRT ostaje najefikasniji tretman za vazomotorne simptome, a nijedna ne-hormonska alternativa ne može da se približi ovoj efikasnosti.

Zaštita kostiju je značajna. Estrogen je primarni hormon koji održava gustinu kostiju, a HRT smanjuje rizik od osteoporotskih preloma za 30-40%. Ovo je važno jer će svaka druga žena starija od 50 godina doživeti osteoporotski prelom tokom svog života.

Kardiovaskularna zaštita postoji kada se HRT započne rano. "Hipoteza o vremenu," koja je sada dobro podržana dokazima, pokazuje da terapija estrogenom započeta tokom perimenopauze ili rane postmenopauze ima kardioprotektivni efekat — pomaže u održavanju fleksibilnosti arterija i zdravih profila holesterola. Kada se započne mnogo kasnije, nakon što su već formirane arterijske naslage, isti hormoni mogu destabilizovati postojeće naslage.

Dodatne dokumentovane koristi uključuju poboljšanje kvaliteta sna, smanjenje simptoma raspoloženja (anksioznost, depresija, razdražljivost), poboljšanu kognitivnu jasnoću tokom tranzicije, smanjenje bolova u zglobovima, očuvanje elastičnosti kože i kolagena, smanjenje rizika od dijabetesa tipa 2 i smanjenje rizika od raka debelog creva. Poboljšanja kvaliteta života se dosledno izveštavaju u različitim studijama.

Kada se razgovara u pravom kontekstu, rizici moderne hormonske terapije su daleko manji nego što većina žena — i mnogi lekari — veruju.

Rizik od raka dojke je primarna briga. WHI je otkrila otprilike 1 dodatni slučaj raka dojke na 1.000 žena godišnje nakon 5+ godina kombinovane terapije estrogenom i progestinom. Da stavimo ovo u kontekst, ovo je manji rizik od pijenja dve čaše vina svake noći, biti gojazna ili biti sedentaran. I značajno, grana WHI koja je koristila samo estrogen (za žene bez materice) zapravo je pokazala smanjen rizik od raka dojke.

Rizik od krvnih ugrušaka je stvaran, ali zavisi od formulacije. Oralni estrogen povećava faktore koagulacije dok prolazi kroz jetru. Transdermalni estrogen (flasteri, gelovi, sprejevi), koji zaobilazi jetru, ne nosi ovaj povećani rizik od ugrušaka — više velikih studija je to potvrdilo. Zato većina savremenih smernica preporučuje transdermalnu primenu.

Rizik od moždanog udara je umereno povećan sa oralnim estrogenom, ali se čini minimalnim sa transdermalnim estrogenom u standardnim dozama. Takođe je važna vrsta progestina — mikronizovani progesteron ima bolji profil bezbednosti od sintetičkih progestina poput medroksiprogesterona, kako za rizik od raka dojke, tako i za kardiovaskularni rizik.

Zaključak NAMS-a, Endokrinološkog društva i međunarodnih menopauznih društava: za simptomatske žene mlađe od 60 godina, koristi odgovarajuće propisanog HRT-a nadmašuju rizike za većinu žena.

"Bioidentični" znači da je molekul hormona hemijski identičan onome što vaše telo prirodno proizvodi. Bioidentični estradiol (17-beta estradiol) je isti molekul koji vaši jajnici proizvode. Bioidentični progesteron (mikronizovani progesteron) je identičan vašem prirodnom progesteronu. Ovi hormoni su dostupni kao farmaceutski proizvodi odobreni od strane FDA — estradiol flasteri, gelovi i sprejevi; oralni mikronizovani progesteron (Prometrium).

"Sintetički" hormoni imaju drugačiju molekularnu strukturu. Konjugovani konjski estrogene (Premarin) se dobijaju iz urina trudnih kobile i sadrže više estrogenih jedinjenja, od kojih neka ne postoje prirodno kod ljudi. Medroksiprogesteron acetat (Provera) je sintetički progestin koji se vezuje za receptore progesterona, ali ima različite downstream efekte od bioidentičnog progesterona — posebno, ne pojačava GABA aktivnost i može povećati rizik od raka dojke i kardiovaskularni rizik više nego mikronizovani progesteron.

Ova razlika je klinički značajna. Studije dosledno pokazuju da transdermalni bioidentični estradiol ima bolji profil bezbednosti od oralnih konjugovanih estrogena (posebno za rizik od ugrušaka i moždanog udara), a mikronizovani progesteron ima bolji profil bezbednosti od sintetičkih progestina (posebno za rizik od raka dojke i kardiovaskularni rizik).

Napomena o kompenzovanim bioidentičnim hormonima: dok su sami hormoni bioidentični, kompenzovane pripreme nisu regulisane od strane FDA, što znači da doslednost doziranja i čistoća nisu zagarantovani. Glavne medicinske organizacije preporučuju bioidentične formulacije odobrene od strane FDA kada su dostupne.

Mnoge žene smatraju da je pokretanje teme HRT-a sa svojim lekarom frustrirajuće — neki lekari su još uvek pod uticajem zastarelih strahova iz doba WHI, a drugi možda nisu obučeni za savremeno upravljanje menopauzom. Evo kako da se efikasno zalažete za sebe.

Dođite pripremljeni sa dokumentacijom. Pratite svoje simptome 2-4 nedelje: tip, težinu, učestalost i uticaj na svakodnevni život. Ocijenite ih na skali od 1 do 10. Ovo pretvara nejasnu "Ne osećam se dobro" u akcione kliničke podatke.

Koristite specifičan jezik. Umesto "Mislim da bih mogla biti u perimenopauzi," pokušajte: "Doživljavam valunge 4-5 puta dnevno, budim se 3 puta noću sa obilnim znojenjem, a moji simptomi raspoloženja utiču na moj rad i odnose. Želela bih da razgovaram o tome da li je hormonska terapija odgovarajuća za mene."

Znajte smernice. NAMS, Endokrinološko društvo i Britansko menopauzno društvo svi navode da je za simptomatske žene mlađe od 60 godina bez kontraindikacija, hormonska terapija prva linija lečenja. Ako vaš lekar kategorički odbaci HRT, pitajte ga da navede svoj izvor — jer trenutne smernice zasnovane na dokazima to podržavaju.

Ako vaš lekar nije upućen ili ne želi da prepisuje HRT, imate opcije. NAMS veb sajt (menopause.org) ima direktorijum "Pronađite praktičara za menopauzu". Mnoge telehealth usluge sada se specijalizuju za negu menopauze. Zaslužujete pružatelja koji je u toku sa dokazima.

Iako je HRT prikladan za većinu simptomatskih žena u perimenopauzi i ranoj postmenopauzi, postoje stvarne kontraindikacije. Aktuelni ili nedavni hormonski osetljivi rak dojke je najznačajniji — estrogen može podsticati rast raka dojke pozitivnog na estrogen. Žene sa istorijom raka dojke treba da razgovaraju o alternativama sa svojim onkologom.

Aktivni ili nedavni krvni ugrušci (duboka venska tromboza ili plućna embolija) su kontraindikacija za oralni estrogen, iako se transdermalni estrogen može razmotriti u nekim slučajevima pod nadzorom stručnjaka. Aktivna bolest jetre, neobjašnjeno vaginalno krvarenje (koje prvo treba istražiti), i određene vrste moždanog udara ili srčanih bolesti takođe mogu isključiti HRT.

Porodična istorija raka dojke sama po sebi nije automatska kontraindikacija — ovo je uobičajena zabluda. Apsolutno povećanje rizika od HRT-a je malo, i za mnoge žene sa porodičnom istorijom, koristi i dalje nadmašuju rizike. Međutim, ove odluke treba individualizovati sa stručnim pružateljem koji može proceniti vaš celokupni profil rizika.

Za žene koje ne mogu ili ne žele da koriste hormonsku terapiju, postoje efikasne ne-hormonske opcije za mnoge simptome: SSRI/SNRI za raspoloženje i valunge, gabapentin za valunge, vaginalni ovlaživači i niske doze vaginalnog estrogena (koji ima minimalnu sistemsku apsorpciju) za vaginalne simptome, i kognitivno-bihevioralna terapija za raspoloženje i san.