HRT: ความจริงที่แพทย์ของคุณอาจไม่บอกคุณ

การศึกษา Women's Health Initiative (WHI) ซึ่งเผยแพร่ในปี 2002 เป็นงานวิจัยเกี่ยวกับการบำบัดด้วยฮอร์โมนที่มีอิทธิพลมากที่สุด — และเข้าใจผิดมากที่สุด — ในประวัติศาสตร์ การศึกษาได้ถูกหยุดลงก่อนกำหนดหลังจากพบความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของมะเร็งเต้านม โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และลิ่มเลือดในผู้หญิงที่รับประทานฮอร์โมนผสมเฉพาะที่เป็นเอสโตรเจนจากม้า (ที่ได้จากปัสสาวะของม้าในระหว่างตั้งครรภ์) และเมโทรซิพรอเจสเตอโรนอะซิเตท (โปรเจสตินสังเคราะห์)

การรายงานข่าวมีความรุนแรงและข้อความที่ส่งออกมานั้นเรียบง่าย: HRT ทำให้เกิดมะเร็งเต้านมและหัวใจวาย ภายในไม่กี่เดือน ผู้หญิงหลายล้านคนหยุดใช้ฮอร์โมน และการสั่งจ่ายลดลง 80% ผู้หญิงทั้งรุ่นต้องทนทุกข์เงียบ ๆ และแพทย์ทั้งรุ่นถูกฝึกให้กลัวการบำบัดด้วยฮอร์โมน

นี่คือสิ่งที่พาดหัวข่าวพลาดไป อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมคือ 63 ปี — มากกว่าทศวรรษหลังวัยหมดประจำเดือน ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ฮอร์โมนที่ใช้คือเอสโตรเจนแบบผสมที่รับประทานและโปรเจสตินสังเคราะห์ (เมโทรซิพรอเจสเตอโรน) — ไม่ใช่เอสโตรเจนแบบผ่านผิวหนังและโปรเจสเตอโรนไมโครไนซ์ที่ใช้ในทางปฏิบัติในปัจจุบัน การวิเคราะห์ใหม่ของข้อมูล WHI — และการวิจัยเพิ่มเติมอีกหลายทศวรรษ — ได้เปิดเผยภาพที่แตกต่างออกไปเมื่อคุณมองไปที่ผู้หญิงที่อายุน้อยกว่าและมีอาการที่ใช้สูตรที่ทันสมัย

สำหรับผู้หญิงที่มีอายุต่ำกว่า 60 ปีหรือภายใน 10 ปีหลังจากประจำเดือนครั้งสุดท้าย หลักฐานเกี่ยวกับประโยชน์ของการบำบัดด้วยฮอร์โมนมีความแข็งแกร่ง อาการร้อนวูบวาบและเหงื่อออกตอนกลางคืนลดลงประมาณ 75% — HRT ยังคงเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพที่สุดสำหรับอาการหลอดเลือดและไม่มีทางเลือกที่ไม่ใช่ฮอร์โมนใด ๆ ที่ใกล้เคียงกับประสิทธิภาพนี้

การป้องกันกระดูกมีความสำคัญ เอสโตรเจนเป็นฮอร์โมนหลักที่รักษาความหนาแน่นของกระดูก และ HRT ลดความเสี่ยงของการแตกหักจากโรคกระดูกพรุนลงได้ 30-40% สิ่งนี้มีความสำคัญเพราะ 1 ใน 2 ผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 50 ปีจะประสบกับการแตกหักจากโรคกระดูกพรุนในช่วงชีวิตของพวกเธอ

การป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดเกิดขึ้นเมื่อเริ่ม HRT ในช่วงต้น "สมมติฐานเกี่ยวกับเวลา" ซึ่งได้รับการสนับสนุนอย่างดีจากหลักฐาน แสดงให้เห็นว่าการบำบัดด้วยเอสโตรเจนที่เริ่มในช่วงก่อนวัยหมดประจำเดือนหรือหลังวัยหมดประจำเดือนในระยะแรกมีผลป้องกันหัวใจ — ช่วยรักษาความยืดหยุ่นของหลอดเลือดและโปรไฟล์คอเลสเตอรอลที่ดี เมื่อเริ่มในเวลาที่ช้ากว่า หลังจากที่มีการสร้างคราบจุลินทรีย์ในหลอดเลือดแล้ว ฮอร์โมนเดียวกันอาจทำให้คราบจุลินทรีย์ที่มีอยู่ไม่เสถียร

ประโยชน์ที่ได้รับการบันทึกเพิ่มเติมรวมถึงการปรับปรุงคุณภาพการนอนหลับ การลดอาการทางอารมณ์ (ความวิตกกังวล ซึมเศร้า อารมณ์หงุดหงิด) การปรับปรุงความชัดเจนทางปัญญาในระหว่างการเปลี่ยนแปลง การลดอาการปวดข้อ การรักษาความยืดหยุ่นของผิวหนังและคอลลาเจน การลดความเสี่ยงของโรคเบาหวานประเภท 2 และการลดความเสี่ยงของมะเร็งลำไส้ใหญ่ การปรับปรุงคุณภาพชีวิตได้รับการรายงานอย่างสม่ำเสมอในหลายการศึกษา

เมื่อพูดคุยในบริบทที่เหมาะสม ความเสี่ยงของการบำบัดด้วยฮอร์โมนในปัจจุบันมีขนาดเล็กกว่าที่ผู้หญิงส่วนใหญ่ — และแพทย์หลายคน — เชื่อ

ความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมเป็นความกังวลหลัก WHI พบว่ามีกรณีมะเร็งเต้านมเพิ่มเติมประมาณ 1 รายต่อผู้หญิง 1,000 คนต่อปีหลังจาก 5 ปีขึ้นไปของการบำบัดด้วยเอสโตรเจนและโปรเจสตินรวม เพื่อให้เข้าใจในบริบท นี่คือการเพิ่มความเสี่ยงที่น้อยกว่าการดื่มไวน์สองแก้วต่อคืน การมีน้ำหนักเกิน หรือการไม่เคลื่อนไหว และที่น่าสังเกตคือกลุ่มที่ใช้เอสโตรเจนเพียงอย่างเดียวของ WHI (สำหรับผู้หญิงที่ไม่มีมดลูก) แสดงให้เห็นว่ามีความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมลดลง

ความเสี่ยงของลิ่มเลือดเป็นเรื่องจริงแต่ขึ้นอยู่กับสูตร เอสโตรเจนที่รับประทานจะเพิ่มปัจจัยการแข็งตัวเมื่อผ่านตับ เอสโตรเจนแบบผ่านผิวหนัง (แผ่นแปะ เจล สเปรย์) ซึ่งหลีกเลี่ยงตับ จะไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดนี้ — การศึกษาใหญ่หลายชิ้นได้ยืนยันเรื่องนี้ นี่คือเหตุผลที่แนวทางปฏิบัติในปัจจุบันส่วนใหญ่แนะนำการส่งมอบแบบผ่านผิวหนัง

ความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้นเล็กน้อยกับเอสโตรเจนที่รับประทาน แต่ดูเหมือนจะน้อยมากกับเอสโตรเจนแบบผ่านผิวหนังในขนาดมาตรฐาน ประเภทของโปรเจสตินก็มีความสำคัญเช่นกัน — โปรเจสเตอโรนไมโครไนซ์มีโปรไฟล์ความปลอดภัยที่ดีกว่าโปรเจสตินสังเคราะห์เช่นเมโทรซิพรอเจสเตอโรนทั้งในด้านความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมและโรคหัวใจและหลอดเลือด

ข้อสรุปจาก NAMS, Endocrine Society และสมาคมวัยหมดประจำเดือนระหว่างประเทศ: สำหรับผู้หญิงที่มีอาการที่มีอายุต่ำกว่า 60 ปี ประโยชน์ของ HRT ที่สั่งจ่ายอย่างเหมาะสมมีมากกว่าความเสี่ยงสำหรับผู้หญิงส่วนใหญ่

"ฮอร์โมนที่เหมือนกันทางชีวภาพ" หมายถึงโมเลกุลของฮอร์โมนที่มีโครงสร้างทางเคมีเหมือนกับที่ร่างกายของคุณผลิตตามธรรมชาติ เอสโตรเจนที่เหมือนกันทางชีวภาพ (17-beta estradiol) เป็นโมเลกุลเดียวกับที่รังไข่ของคุณผลิต ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่เหมือนกันทางชีวภาพ (โปรเจสเตอโรนไมโครไนซ์) มีความเหมือนกับโปรเจสเตอโรนตามธรรมชาติของคุณ ซึ่งมีจำหน่ายในรูปแบบยาที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA — แผ่นแปะเอสโตรเจน เจล และสเปรย์; โปรเจสเตอโรนไมโครไนซ์ (Prometrium)

"ฮอร์โมนสังเคราะห์" มีโครงสร้างโมเลกุลที่แตกต่างกัน เอสโตรเจนจากม้า (Premarin) ได้จากปัสสาวะของม้าในระหว่างตั้งครรภ์และมีสารประกอบเอสโตรเจนหลายชนิด ซึ่งบางชนิดไม่เกิดขึ้นตามธรรมชาติในมนุษย์ เมโทรซิพรอเจสเตอโรนอะซิเตท (Provera) เป็นโปรเจสตินสังเคราะห์ที่จับกับตัวรับโปรเจสเตอโรน แต่มีผลกระทบที่แตกต่างจากโปรเจสเตอโรนที่เหมือนกันทางชีวภาพ — โดยเฉพาะอย่างยิ่ง มันไม่เพิ่มกิจกรรม GABA และอาจเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมและโรคหัวใจและหลอดเลือดมากกว่าโปรเจสเตอโรนไมโครไนซ์

ความแตกต่างนี้มีความสำคัญทางคลินิก การศึกษาแสดงให้เห็นอย่างสม่ำเสมอว่าเอสโตรเจนที่เหมือนกันทางชีวภาพแบบผ่านผิวหนังมีโปรไฟล์ความปลอดภัยที่ดีกว่าเอสโตรเจนที่รับประทาน (โดยเฉพาะในด้านความเสี่ยงของลิ่มเลือดและโรคหลอดเลือดสมอง) และโปรเจสเตอโรนไมโครไนซ์มีโปรไฟล์ความปลอดภัยที่ดีกว่าโปรเจสตินสังเคราะห์ (โดยเฉพาะในด้านความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมและโรคหัวใจและหลอดเลือด)

หมายเหตุเกี่ยวกับฮอร์โมนที่เหมือนกันทางชีวภาพที่ผสม: แม้ว่าฮอร์โมนเองจะเหมือนกันทางชีวภาพ แต่การเตรียมที่ผสมไม่ได้อยู่ภายใต้การควบคุมของ FDA ซึ่งหมายความว่าความสม่ำเสมอของขนาดยาและความบริสุทธิ์ไม่สามารถรับประกันได้ องค์กรการแพทย์หลักแนะนำให้ใช้สูตรที่เหมือนกันทางชีวภาพที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA เมื่อมีให้

ผู้หญิงหลายคนพบว่าการยกหัวข้อ HRT กับแพทย์ของพวกเขานั้นน่าหงุดหงิด — แพทย์บางคนยังคงได้รับอิทธิพลจากความกลัวในยุค WHI ที่ล้าสมัย และคนอื่น ๆ อาจไม่ได้รับการฝึกอบรมในด้านการจัดการวัยหมดประจำเดือนที่ทันสมัย นี่คือวิธีการสนับสนุนตัวเองอย่างมีประสิทธิภาพ

เตรียมเอกสารให้พร้อม ติดตามอาการของคุณเป็นเวลา 2-4 สัปดาห์: ประเภท ความรุนแรง ความถี่ และผลกระทบต่อชีวิตประจำวัน ให้คะแนนพวกเขาในระดับ 1-10 สิ่งนี้จะเปลี่ยน "ฉันรู้สึกไม่สบาย" ที่คลุมเครือให้กลายเป็นข้อมูลทางคลินิกที่สามารถดำเนินการได้

ใช้ภาษาที่เฉพาะเจาะจง แทนที่จะพูดว่า "ฉันคิดว่าฉันอาจอยู่ในช่วงก่อนวัยหมดประจำเดือน" ให้ลองพูดว่า: "ฉันมีอาการร้อนวูบวาบ 4-5 ครั้งต่อวัน ตื่น 3 ครั้งต่อคืนพร้อมเหงื่อออกมาก และอาการทางอารมณ์ของฉันส่งผลกระทบต่อการทำงานและความสัมพันธ์ของฉัน ฉันต้องการพูดคุยเกี่ยวกับว่าการบำบัดด้วยฮอร์โมนเหมาะสมกับฉันหรือไม่"

รู้จักแนวทาง แนวทางจาก NAMS, Endocrine Society และ British Menopause Society ระบุว่า สำหรับผู้หญิงที่มีอาการที่มีอายุต่ำกว่า 60 ปีที่ไม่มีข้อห้าม การบำบัดด้วยฮอร์โมนเป็นการรักษาในแนวทางแรก หากแพทย์ของคุณปฏิเสธ HRT โดยไม่มีเงื่อนไข ให้ถามพวกเขาเกี่ยวกับแหล่งที่มาของข้อมูล — เพราะหลักฐานที่เป็นปัจจุบันสนับสนุนมัน

หากแพทย์ของคุณไม่มีความรู้เกี่ยวกับหรือไม่เต็มใจที่จะสั่ง HRT คุณมีทางเลือก เว็บไซต์ NAMS (menopause.org) มีไดเรกทอรี "ค้นหาผู้เชี่ยวชาญด้านวัยหมดประจำเดือน" บริการทางการแพทย์ทางไกลหลายแห่งในปัจจุบันมีความเชี่ยวชาญในด้านการดูแลวัยหมดประจำเดือน คุณสมควรได้รับผู้ให้บริการที่ทันสมัยเกี่ยวกับหลักฐาน

แม้ว่า HRT จะเหมาะสมสำหรับผู้หญิงที่มีอาการในช่วงก่อนวัยหมดประจำเดือนและหลังวัยหมดประจำเดือนในระยะแรก แต่ก็มีข้อห้ามที่แท้จริง ความเสี่ยงที่สำคัญที่สุดคือมะเร็งเต้านมที่ไวต่อฮอร์โมนในปัจจุบันหรือเมื่อเร็ว ๆ นี้ — เอสโตรเจนสามารถกระตุ้นการเจริญเติบโตของมะเร็งเต้านมที่มีตัวรับเอสโตรเจนบวก ผู้หญิงที่มีประวัติเป็นมะเร็งเต้านมควรพูดคุยเกี่ยวกับทางเลือกกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

ลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นหรือเมื่อเร็ว ๆ นี้ (ลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำลึกหรืออุดตันในปอด) เป็นข้อห้ามสำหรับเอสโตรเจนที่รับประทาน แม้ว่าจะสามารถพิจารณาเอสโตรเจนแบบผ่านผิวหนังในบางกรณีภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญ โรคตับที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน การมีเลือดออกในช่องคลอดที่ไม่สามารถอธิบายได้ (ซึ่งต้องมีการตรวจสอบก่อน) และประเภทของโรคหลอดเลือดสมองหรือโรคหัวใจบางประเภทอาจทำให้ไม่สามารถใช้ HRT ได้

ประวัติครอบครัวของมะเร็งเต้านมเพียงอย่างเดียวไม่ใช่ข้อห้ามโดยอัตโนมัติ — นี่เป็นความเข้าใจผิดทั่วไป การเพิ่มความเสี่ยงจาก HRT มีขนาดเล็ก และสำหรับผู้หญิงหลายคนที่มีประวัติครอบครัว ประโยชน์ยังคงมีมากกว่าความเสี่ยง อย่างไรก็ตาม การตัดสินใจเหล่านี้ควรเป็นไปตามความต้องการของแต่ละบุคคลกับผู้ให้บริการที่มีความรู้ซึ่งสามารถประเมินโปรไฟล์ความเสี่ยงทั้งหมดของคุณได้

สำหรับผู้หญิงที่ไม่สามารถหรือเลือกที่จะไม่ใช้การบำบัดด้วยฮอร์โมน มีทางเลือกที่ไม่ใช่ฮอร์โมนที่มีประสิทธิภาพสำหรับอาการหลายอย่าง: SSRIs/SNRIs สำหรับอารมณ์และอาการร้อนวูบวาบ กาบาเพนตินสำหรับอาการร้อนวูบวาบ มอยส์เจอไรเซอร์สำหรับช่องคลอดและเอสโตรเจนในช่องคลอดในขนาดต่ำ (ซึ่งมีการดูดซึมในระบบน้อยมาก) สำหรับอาการในช่องคลอด และการบำบัดพฤติกรรมทางปัญญาสำหรับอารมณ์และการนอนหลับ