ГЗТ: Істина, яку ваш лікар може не сказати вам

Дослідження Ініціативи жіночого здоров'я (WHI), опубліковане в 2002 році, є найбільш впливовим — і найбільш неправильно зрозумілим — дослідженням гормональної терапії в історії. Дослідження було зупинено рано після виявлення підвищеного ризику раку молочної залози, серцевих захворювань, інсульту та тромбозу у жінок, які приймали специфічну комбінацію кон'югованого конячого естрогену (отриманого з сечі вагітних кобил) та медроксипрогестерону ацетату (синтетичного прогестину).

Медіа-охоплення було вибуховим, а повідомлення було простим: ГЗТ викликає рак молочної залози та серцеві напади. Протягом кількох місяців мільйони жінок припинили приймати гормони, а кількість рецептів знизилася на 80%. Ціле покоління жінок страждало в мовчанні, а покоління лікарів навчалося боятися гормональної терапії.

Ось що пропустили заголовки. Середній вік учасниць становив 63 роки — на десятиліття або більше після менопаузи. Більшість не мали симптомів. Використовувані гормони були оральним кон'югованим естрогеном та синтетичним прогестином (медроксипрогестерон) — не трансдермальним естрадіолом та мікронізованим прогестероном, які використовуються в сучасній практиці. Подальший повторний аналіз даних WHI — і десятиліття додаткових досліджень — виявили зовсім іншу картину, коли ви дивитеся на молодших, симптоматичних жінок, які використовують сучасні формуляції.

Для жінок молодше 60 років або протягом 10 років після останньої менструації докази переваг гормональної терапії є переконливими. Припливи та нічні потовиділення зменшуються приблизно на 75% — ГЗТ залишається найбільш ефективним лікуванням вазомоторних симптомів, і жодна не гормональна альтернатива не наближається до цієї ефективності.

Захист кісток є значним. Естроген є основним гормоном, який підтримує щільність кісток, і ГЗТ зменшує ризик остеопоротичних переломів на 30-40%. Це важливо, оскільки 1 з 2 жінок старше 50 років зазнає остеопоротичного перелому протягом свого життя.

Кардіоваскулярний захист існує, коли ГЗТ починається рано. "Гіпотеза часу", яка тепер добре підтримується доказами, показує, що терапія естрогеном, розпочата під час перименопаузи або на ранній стадії постменопаузи, має кардіопротекторний ефект — вона допомагає підтримувати гнучкість артерій та здорові профілі холестерину. Розпочата набагато пізніше, після того, як артеріальна бляшка вже утворилася, ті ж гормони можуть дестабілізувати існуючі бляшки.

Додаткові задокументовані переваги включають покращення якості сну, зменшення симптомів настрою (тривога, депресія, дратівливість), покращення когнітивної ясності під час переходу, зменшення болю в суглобах, підтримку еластичності шкіри та колагену, зменшення ризику діабету 2 типу та зменшення ризику раку товстої кишки. Поліпшення якості життя постійно повідомляється в різних дослідженнях.

Коли говорити в правильному контексті, ризики сучасної гормональної терапії значно менші, ніж вважають більшість жінок — і багато лікарів.

Ризик раку молочної залози є основним занепокоєнням. WHI виявила приблизно 1 додатковий випадок раку молочної залози на 1,000 жінок на рік після 5+ років комбінованої терапії естрогеном-прогестином. Щоб поставити це в контекст, це менше підвищення ризику, ніж вживання двох келихів вина на ніч, бути ожирілим або бути малорухливим. І, що важливо, естрогенова група WHI (для жінок без матки) насправді показала зниження ризику раку молочної залози.

Ризик тромбоутворення є реальним, але залежить від формуляції. Оральний естроген підвищує фактори згортання, проходячи через печінку. Трансдермальний естроген (пластирі, гелі, спреї), який обходить печінку, не несе цього підвищеного ризику тромбоутворення — численні великі дослідження це підтвердили. Ось чому більшість сучасних рекомендацій рекомендують трансдермальне введення.

Ризик інсульту помірно підвищується з оральним естрогеном, але виглядає мінімальним з трансдермальним естрогеном у стандартних дозах. Тип прогестину також має значення — мікронізований прогестерон має кращий профіль безпеки, ніж синтетичні прогестини, такі як медроксипрогестерон, як для ризику раку молочної залози, так і для кардіоваскулярного ризику.

Основний висновок від NAMS, Товариства ендокринології та міжнародних менопаузних товариств: для симптоматичних жінок молодше 60 років переваги належним чином призначеної ГЗТ переважають ризики для більшості жінок.

"Біоідентичні" означає, що молекула гормону є хімічно ідентичною тому, що ваше тіло природно виробляє. Біоідентичний естрадіол (17-бета естрадіол) є тією ж молекулою, яку виробляють ваші яєчники. Біоідентичний прогестерон (мікронізований прогестерон) ідентичний вашому природному прогестерону. Вони доступні як схвалені FDA, регульовані фармацевтичні препарати — естрадіолові пластирі, гелі та спреї; оральний мікронізований прогестерон (Prometrium).

"Синтетичні" гормони мають іншу молекулярну структуру. Кон'юговані конячі естрогени (Premarin) отримують з сечі вагітних кобил і містять кілька естрогенових сполук, деякі з яких не зустрічаються природно у людей. Медроксипрогестерон ацетат (Provera) є синтетичним прогестином, який зв'язується з рецепторами прогестерону, але має інші наслідки, ніж біоідентичний прогестерон — зокрема, він не підвищує активність GABA і може підвищити ризик раку молочної залози та серцево-судинних захворювань більше, ніж мікронізований прогестерон.

Ця відмінність має клінічне значення. Дослідження постійно показують, що трансдермальний біоідентичний естрадіол має кращий профіль безпеки, ніж оральні кон'юговані естрогени (особливо для ризику тромбоутворення та інсульту), а мікронізований прогестерон має кращий профіль безпеки, ніж синтетичні прогестини (особливо для ризику раку молочної залози та серцево-судинних захворювань).

Примітка про компаундовані біоідентичні гормони: хоча самі гормони є біоідентичними, компаундовані препарати не регулюються FDA, що означає, що консистенція дозування та чистота не гарантовані. Основні медичні організації рекомендують формуляції біоідентичних гормонів, схвалені FDA, коли це можливо.

Багато жінок вважають, що піднімати тему ГЗТ з лікарем — це розчарування — деякі лікарі все ще під впливом застарілих страхів епохи WHI, а інші можуть не бути навченою в сучасному управлінні менопаузою. Ось як ефективно відстоювати свої інтереси.

Приходьте підготовленими з документацією. Відстежуйте свої симптоми протягом 2-4 тижнів: тип, тяжкість, частота та вплив на повсякденне життя. Оцініть їх за шкалою від 1 до 10. Це перетворює невизначене "Я почуваюся погано" на дієві клінічні дані.

Використовуйте конкретну мову. Замість "Я думаю, що можу бути в перименопаузі", спробуйте: "Я відчуваю припливи 4-5 разів на день, прокидаюся 3 рази за ніч з сильним потовиділенням, і мої симптоми настрою впливають на мою роботу та стосунки. Я хотіла б обговорити, чи підходить мені гормональна терапія."

Знайте рекомендації. NAMS, Товариство ендокринології та Британське менопаузне товариство всі стверджують, що для симптоматичних жінок молодше 60 років без протипоказань гормональна терапія є першим вибором лікування. Якщо ваш лікар категорично відхиляє ГЗТ, попросіть його вказати джерело — оскільки сучасні рекомендації на основі доказів підтримують це.

Якщо ваш лікар не знає або не хоче призначати ГЗТ, у вас є варіанти. Веб-сайт NAMS (menopause.org) має каталог "Знайти практикуючого лікаря з менопаузи". Багато телемедичних служб тепер спеціалізуються на догляді за менопаузою. Ви заслуговуєте на постачальника, який знає про сучасні докази.

Хоча ГЗТ підходить для більшості симптоматичних жінок у перименопаузі та на ранній стадії постменопаузи, існують справжні протипоказання. Поточний або нещодавній гормонозалежний рак молочної залози є найзначнішим — естроген може сприяти росту естроген-рецептор-позитивних раків молочної залози. Жінки з історією раку молочної залози повинні обговорити альтернативи зі своїм онкологом.

Активні або нещодавні тромби (глибока венозна тромбоемболія або легенева емболія) є протипоказанням для орального естрогену, хоча трансдермальний естроген може бути розглянутий у деяких випадках під наглядом спеціаліста. Активні захворювання печінки, нез'ясовані вагінальні кровотечі (які потрібно спочатку дослідити) та певні типи інсульту або серцевих захворювань також можуть заважати ГЗТ.

Сімейна історія раку молочної залози сама по собі не є автоматичним протипоказанням — це поширене непорозуміння. Абсолютне підвищення ризику від ГЗТ є незначним, і для багатьох жінок з сімейною історією переваги все ще переважають над ризиками. Однак ці рішення повинні бути індивідуалізовані з обізнаним постачальником, який може оцінити ваш повний профіль ризику.

Для жінок, які не можуть або не хочуть використовувати гормональну терапію, існують ефективні не гормональні варіанти для багатьох симптомів: SSRI/SNRI для настрою та припливів, габапентин для припливів, вагінальні зволожувачі та низькодозований вагінальний естроген (який має мінімальну системну абсорбцію) для вагінальних симптомів, а також когнітивно-поведінкова терапія для настрою та сну.