Сексуальне здоров'я в перименопаузі — лібідо, сухість та зміни сечовипускання

Зниження сексуального бажання під час перименопаузи є багатофакторним — викликане гормональними змінами, фізичними симптомами, психологічними факторами та динамікою стосунків, які взаємодіють одночасно. Розуміння численних чинників допомагає визначити, які з них є найбільш актуальними для вас і які з них найбільш підлягають змінам.

Гормонально, зниження естрогену зменшує кровотік до геніталій і знижує чутливість ерогенних тканин. Тестостерон — який жінки виробляють у менших кількостях, ніж чоловіки, але який відіграє значну роль у бажанні та збудженні — також поступово знижується з кінця 30-х років. Зниження прогестерону може зменшити відчуття благополуччя та розслаблення, що підтримує сексуальну сприйнятливість. Загальний гормональний ефект — це зменшення спонтанного бажання (те "раптове" бажання, яке характеризує раннє сексуальне життя).

Фізичні симптоми ускладнюють гормональні зміни. Вагінальна сухість робить статевий акт болісним, що створює зрозумілий цикл відрази: біль призводить до очікувальної тривоги, що зменшує збудження, що погіршує сухість, що збільшує біль. Втома від безсоння, дискомфорт від зміни ваги та шкіри, а також когнітивне навантаження від управління симптомами перименопаузи зменшують ментальний простір, доступний для бажання. Припливи та нічні поти можуть зробити ідею близького фізичного контакту непривабливою.

Психологічно, зміни настрою під час перименопаузи — тривога, дратівливість, депресія та гнів, які багато жінок відчувають — впливають на емоційну близькість та відчуття зв'язку, що живить бажання для багатьох жінок. Напруженість у стосунках, образа через нерівномірний домашній труд та горе через старіння також відіграють роль.

Важливо розрізняти втрачене бажання та змінене бажання. Багато жінок у перименопаузі виявляють, що спонтанне бажання зменшується, але реагуюче бажання (збудження, яке розвивається у відповідь на сексуальну стимуляцію, а не передує їй) залишається незмінним. Коригування очікувань щодо того, як ініціюється бажання — і спілкування про це з партнерами — може змінити досвід.

Вагінальна сухість і болісний статевий акт (диспареунія) під час перименопаузи викликані генітально-уринарним синдромом менопаузи (GSM) — сукупністю змін у вагінальних, вульварних та сечових тканинах, викликаних зниженням естрогену. На відміну від припливів, які, як правило, покращуються з часом, GSM є прогресивним і погіршується без лікування.

Естроген підтримує здоров'я вагінальної тканини кількома способами: він підтримує товщину та еластичність вагінальних стінок (з кількома шарами клітин), сприяє кровотоку до тканини, стимулює вироблення глікогену (який вагінальні бактерії перетворюють на молочну кислоту, підтримуючи кисле pH, що запобігає інфекціям) і підтримує природну змазку. Коли естроген знижується, вагінальний епітелій стоншується, еластичність зменшується, кровотік зменшується, змазка зменшується, а pH підвищується — створюючи середовище, яке є сухим, крихким і більш сприйнятливим до подразнень, розривів і інфекцій.

Ці зміни не є тонкими. Жінки описують ряд симптомів: постійна сухість, яка відчувається протягом дня (не лише під час статевого акту), відчуття печіння або поколювання, свербіж, відчуття затягнутості або звуження, легка кровотеча після статевого акту та біль під час проникнення, який варіюється від дискомфорту до нестерпного. Вульварна шкіра також стоншується і може ставати більш чутливою або подразненою від одягу, мила або тертя.

Критично, GSM впливає на набагато більше, ніж на сексуальну функцію. Ті ж естрогенозалежні тканини вистилають уретру та тригон сечового міхура, тому сечові симптоми (терміновість, частота, рецидивуючі інфекції сечових шляхів) часто супроводжують вагінальну сухість. Лікування основного дефіциту естрогену одночасно вирішує як вагінальні, так і сечові симптоми.

Лікування вагінальної сухості відбувається за поетапним підходом, і правильний вибір залежить від тяжкості ваших симптомів. Для легкої сухості безрецептурні вагінальні зволожувачі (які наносять 2-3 рази на тиждень, не лише під час статевого акту) можуть допомогти підтримувати зволоження тканин. Продукти, такі як Replens, Hyalo GYN та інші, що містять гіалуронову кислоту, працюють, прилипаючи до вагінальних стінок і притягуючи вологу. Вони відрізняються від змазок, які використовуються лише під час статевої активності.

Для статевої активності вибирайте змазки обережно. Змазки на водній основі є найпоширенішими, але можуть висихати і ставати липкими. Змазки на силіконовій основі тримаються довше і не висихають, що робить їх часто більш бажаними для жінок з значною сухістю. Уникайте змазок з гліцерином (який може сприяти грибковим інфекціям), зігріваючих агентів, ароматизаторів або смаків. Масляні змазки (кокосова олія, олія вітаміну E) добре переносяться багатьма жінками, але не сумісні з латексними презервативами.

Для помірних до важких симптомів низькодозова вагінальна естрогенова терапія є золотим стандартом лікування. Вона доступна у вигляді крему (Estrace, Premarin), таблетки (Vagifem/Yuvafem), кільця (Estring) або супозиторію (Imvexxy). Вагінальний естроген діє локально — системне всмоктування є мінімальним — і вважається безпечним навіть для більшості жінок з історією раку молочної залози (хоча рекомендується індивідуальна консультація з онкологом). Він відновлює товщину, еластичність, змазку та pH вагінальної тканини, часто забезпечуючи драматичне покращення протягом 4-12 тижнів.

Вагінальні вставки DHEA (Intrarosa/prasterone) є неестогеновим гормональним варіантом, який працює, перетворюючись на естроген і тестостерон локально у вагінальних тканинах. Осмефен (Osphena) є пероральним препаратом, який вибірково активує естрогенові рецептори у вагінальній тканині, не будучи гормоном. Обидва є ефективними альтернативами для жінок, які не бажають використовувати вагінальний естроген.

Рецидивуючі інфекції сечових шляхів (ІПСШ) — визначаються як три або більше інфекцій на рік — стають значно більш поширеними під час перименопаузи та постменопаузи, і механізм безпосередньо пов'язаний з тим же зниженням естрогену, яке викликає вагінальну сухість. Тканини уретри та сечового міхура є естрогенозалежними, і коли рівень естрогену падає, кілька захисних механізмів руйнуються.

По-перше, слизова уретри стоншується, зменшуючи фізичний бар'єр для проникнення бактерій. По-друге, вагінальне pH підвищується з нормально кислого 3.5-4.5 до більш лужного 6.0-7.5, оскільки захисні бактерії Lactobacillus, які процвітають в естрогенозалежному, багатому на глікоген середовищі, зменшуються. Цей зсув pH дозволяє колонізації уропатогенними бактеріями (переважно E. coli), які були б пригнічені в кислому передменопаузальному середовищі. По-третє, зміни в тонусі м'язів тазового дна можуть призвести до неповного спорожнення сечового міхура, що дозволяє бактеріям розмножуватися.

Найбільш ефективним профілактичним лікуванням для рецидивуючих ІПСШ у жінок під час перименопаузи та постменопаузи є вагінальний естроген. Відомий огляд Cochrane виявив, що вагінальний естроген зменшує рецидив ІПСШ приблизно на 50% — порівняно з профілактичними антибіотиками, але без ризику антибіотикорезистентності. Вагінальний естроген відновлює вагінальний мікробіом, знижує pH та зміцнює слизову бар'єр уретри.

Додаткові стратегії профілактики включають адекватну гідратацію, сечовипускання після статевого акту, добавки D-маннози (які мають помірні докази для запобігання прикріпленню E. coli до стінок сечового міхура) та добавки журавлини (які мають деякі докази, хоча менш надійні, ніж вважалося раніше). Пробіотики, що містять Lactobacillus rhamnosus та Lactobacillus reuteri, можуть допомогти відновити захисну вагінальну флору. Якщо ви відчуваєте рецидивуючі ІПСШ під час перименопаузи, запитайте свого лікаря конкретно про вагінальний естроген як профілактичну стратегію.

Нетримання сечі — мимовільна втрата сечі — впливає приблизно на 30-40% жінок у перименопаузі та постменопаузі, проте більшість не обговорюють це зі своїми медичними працівниками через сором'язливість або припущення, що це неминуча частина старіння. Це не неминуче, і існують ефективні методи лікування.

Існує два основних типи. Стресове нетримання сечі (SUI) — це витікання, яке відбувається під час фізичних активностей, що підвищують абдомінальний тиск — кашель, чхання, сміх, стрибки або підйом. Це викликано ослабленими м'язами тазового дна та структурами підтримки уретри, які підлягають впливу зниження естрогену та попередніх пологів. Термінове нетримання (гіперактивний сечовий міхур, або OAB) — це раптове, сильне бажання сечовипускання, яке ви не можете стримати, іноді призводячи до витікання перед досягненням туалету. Багато жінок мають змішане нетримання — елементи обох.

Першим лікуванням для SUI є тренування м'язів тазового дна (PFMT), яке проводиться під керівництвом фізіотерапевта тазового дна. Під наглядом PFMT було показано, що воно лікує або значно покращує SUI у 50-70% жінок. Для термінового нетримання тренування сечового міхура (поступове збільшення інтервалу між сечовипусканнями), уникнення подразників сечового міхура (кава, алкоголь, штучні підсолоджувачі, гостра їжа) та терапія тазового дна є ефективними початковими підходами.

Вагінальний естроген допомагає обом типам нетримання, зміцнюючи тканини уретри та сечового міхура. Для термінового нетримання, яке не реагує на консервативні заходи, можуть бути призначені антихолінергічні препарати або бета-3 агоніст мірабегрон. Для важкого SUI хірургічні варіанти (середньо-уретральна сітка) мають високі показники успіху. Песарії — невеликі пристрої, що вводяться вагінально для підтримки уретри — є нехірургічним варіантом, який багато жінок вважають ефективним.

Критичним першим кроком є підняття питання з вашим лікарем. Нетримання — це медичний стан, а не нормальний наслідок старіння, і лікування значно покращує якість життя.

Спілкування про сексуальні зміни під час перименопаузи є складним, але важливим для підтримки близькості та запобігання непорозумінням, які можуть підривати стосунки. Багато партнерів інтерпретують зниження бажання або уникання сексу як відмову, втрату привабливості або проблему у стосунках — тоді як насправді причини переважно біологічні.

Почніть розмову поза спальнею та поза моментом конфлікту. Виберіть спокійний, приватний час і почніть з чесності: поясніть, що ваше тіло проходить гормональну трансформацію, яка впливає на бажання, збудження, комфорт і енергію. Багато партнерів насправді не знають, що таке перименопауза — освітлення їх про біологічну реальність може змінити розмову з "що з нами не так" на "що відбувається з твоїм тілом і як ми можемо адаптуватися разом."

Конкретне, практичне спілкування є більш корисним, ніж загальні заяви. Замість "Я не в настрої" (що партнер може сприйняти як відмову), спробуйте "Моє тіло потребує більше часу на розігрів, ніж раніше — чи можемо почати з масажу або обіймів і подивитися, куди це призведе?" Замість того, щоб мовчки терпіти болісний секс, скажіть "Мені потрібно використовувати змазку щоразу тепер, і деякі пози є більш комфортними, ніж інші — давайте розберемося в цьому разом."

Розгляньте можливість розширення визначення близькості за межі проникаючого сексу. Непроникаючі сексуальні активності, тривалий прелюдія, взаємна мастурбація, чуттєвий масаж і просто підтримка фізичної прихильності (тримання за руки, обійми, поцілунки) всі підтримують зв'язок. Багато пар виявляють, що тимчасове виключення проникнення насправді знижує тиск на продуктивність і дозволяє бажанню знову з'явитися більш природно.

Якщо спілкування здається занадто складним самостійно, секс-терапевт або терапевт для пар, досвідчений у сексуальному здоров'ї середнього віку, можуть полегшити ці розмови. Це не ознака невдачі — це практична інвестиція у ваші стосунки під час значної трансформації.