Вагинално и уринарно здраве след менопауза

Генитоуринарният синдром на менопаузата (GSM) е настоящият медицински термин за съвкупността от вагинални, вулварни и уринарни симптоми, причинени от оттегляне на естроген след менопауза. Той замени по-старите термини "вулвовагинална атрофия" и "атрофичен вагинит", тъй като състоянието включва много повече от просто влагалището.

GSM обхваща вагинални симптоми (сухота, парене, дразнене, промени в течението, загуба на еластичност), сексуални симптоми (болка по време на полов акт или диспаурения, намалена смазка, намалено усещане) и уринарни симптоми (спешност, честота, повторяеми инфекции на пикочните пътища, стресова инконтиненция, болка при уриниране).

Основният механизъм е прост. Влагалищните, вулварните, уретралните и пикочния мехур тъкани са богати на естрогенни рецептори. Когато естрогенът намалява след менопауза, тези тъкани претърпяват значителни промени: вагиналният епител се изтънява от 20–30 клетъчни слоя до едва 3–4, вагиналният pH се повишава от киселинно 3.5–4.5 до алкално 6.0–7.5 (което променя микробиома и увеличава риска от инфекции), кръвоснабдяването на вагиналните и уретралните тъкани намалява, колагенът и еластинът в вагиналната стена намаляват, а уретралната лигавица се изтънява.

Това, което прави GSM особено важен, е неговата траектория. Горещите вълни обикновено се подобряват с времето, тъй като тялото се адаптира към по-ниски нива на естроген. GSM не се подобрява — той прогресивно се влошава. Без лечение симптомите обикновено се увеличават по тежест година след година. Въпреки това, по-малко от 25% от засегнатите жени търсят лечение, а по-малко от 10% го получават, главно поради срам, липса на осведоменост и доставчици, които не питат за тези симптоми.

GSM засяга до 84% от постменопаузалните жени. Не е рядко, не е тривиално и не е нещо, което трябва да приемате като неизменна последица от стареенето.

Лечението на вагиналната сухота следва стъпков подход, от безрецептурни опции до рецептурни терапии. Повечето жени се възползват от комбинация от подходи.

Вагиналните овлажнители са първата стъпка. Продукти като Replens, Hyalo GYN или други овлажнители на основата на поликарбофил или хиалуронова киселина се прилагат редовно (2–3 пъти седмично), независимо от сексуалната активност. Те хидратират вагиналната тъкан и помагат за възстановяване на по-киселинно pH. Мислете за тях като за овлажнител за лице — използвате ги редовно за поддръжка, а не само когато забележите сухота.

Лубрикантите се използват по време на сексуална активност и осигуряват незабавно, временно облекчение от дискомфорта, свързан с триенето. Лубрикантите на водна основа са безопасни с презервативи и играчки. Лубрикантите на силиконова основа траят по-дълго и не се абсорбират в тъканта. Лубрикантите на маслена основа (кокосовото масло е популярно) са дълготрайни, но несъвместими с латексови презервативи. Избягвайте лубриканти с глицерин, парабени или затоплящи/охлаждащи агенти, които могат да дразнят чувствителната постменопаузална тъкан.

Вагиналният естроген в ниски дози е златният стандарт за умерена до тежка вагинална сухота. Наличен е под формата на крем (Estrace, Premarin), таблетка (Vagifem/Yuvafem), пръстен (Estring) или инсерция (Imvexxy), вагиналният естроген възстановява вагиналния епител, увеличава кръвоснабдяването, понижава pH и обръща изтъняването на тъканите. Системната абсорбция е минимална — нивата на естроген в кръвта остават в нормалния постменопаузален диапазон. Повечето жени забелязват подобрение в рамките на 2–4 седмици, с пълна полза до 12 седмици.

Прастерон (Intrarosa) е вагинална DHEA инсерция, която локално се преобразува в естроген и тестостерон. Тя е одобрена от FDA за умерена до тежка диспаурения поради GSM и предлага алтернатива за жени, които предпочитат нехормонален вариант.

Оспемифен (Osphena) е орален SERM (селективен модулатор на естрогенните рецептори), който действа като естрогенов агонист в вагиналната тъкан. Приема се ежедневно под формата на таблетка и е опция за жени, които предпочитат орални медикаменти пред вагинални приложения.

Повторяемите инфекции на пикочните пътища са един от най-разочароващите аспекти на постменопаузалното здраве. До 55% от постменопаузалните жени изпитват поне една инфекция на пикочните пътища, а много развиват модел на повторяемост (определен като 2 или повече инфекции на пикочните пътища за 6 месеца или 3 или повече за година).

Механизмът включва няколко естрогенозависими промени. Уретралната лигавица се изтънява, намалявайки бариерната си функция срещу бактериална инвазия. Вагиналният микробиом се променя — лактобацилите (защитни бактерии, които поддържат киселинно pH и произвеждат водороден пероксид) рязко намаляват, докато E. coli и други уропатогени колонизират по-лесно. Вагиналният pH се повишава от киселинния си защитен диапазон до по-алкален, който благоприятства патогенните бактерии. Слабостта на тазовото дъно може да доведе до непълно изпразване на пикочния мехур, създавайки резервоар за бактериален растеж.

Вагиналният естроген е най-ефективната стратегия за превенция на повторяемите постменопаузални инфекции на пикочните пътища. Преглед на Cochrane установи, че вагиналният естроген намалява повторяемостта на инфекциите на пикочните пътища с приблизително 50%. Той действа, като възстановява вагиналния микробиом (увеличавайки лактобацилите), понижава вагиналното pH, укрепва уретралната лигавица и подобрява локалната имунна функция.

Други стратегии за превенция, основани на доказателства, включват адекватна хидратация, продукти от червена боровинка (които могат да предотвратят прикрепването на бактерии към стената на пикочния мехур — доказателствата са скромни, но реални), добавки с D-маноза (които действат подобно на червените боровинки), уриниране след полов акт и избягване на дразнители като душове, ароматизирани продукти и спермициди.

За жени с чести повторения, въпреки вагиналния естроген, профилактичните антибиотици (в ниски дози ежедневно или след полов акт) може да са необходими — но това трябва да се комбинира с вагинален естроген, а не да се използва самостоятелно. Метенамин хипурата е неантибиотичен алтернативен вариант, който подкислява урината и има нови доказателства за превенция на инфекции на пикочните пътища.

Уринарната инконтиненция засяга приблизително 50% от постменопаузалните жени, но много от тях никога не я споменават на своите лекари — често защото предполагат, че е неизменна част от стареенето. Не е така, и съществуват множество ефективни лечения.

Стресовата инконтиненция (изтичане при кашляне, кихане, смях или упражнения) е най-честият тип при постменопаузалните жени. Тя е резултат от отслабени мускули на тазовото дъно и изтъняла уретрална тъкан. Уретралният сфинктер не се затваря толкова плътно, когато поддръжката на тазовото дъно и целостта на естрогенозависимата тъкан намаляват.

Императивната инконтиненция (внезапна, интензивна нужда от уриниране, последвана от неволево изтичане — също наричана свръхактивен пикочен мехур) става по-честа след менопауза. Промените в чувствителността на стената на пикочния мехур, свръхактивността на детрузорния мускул и изтъняването на лигавицата на пикочния мехур всички допринасят.

Смесената инконтиненция (комбинация от двата типа) всъщност е най-честата проява при постменопаузалните жени.

Подходите за лечение включват физическа терапия на тазовото дъно — първоначалното лечение за двата типа. Специализиран физиотерапевт на тазовото дъно може да оцени вашата специфична дисфункция и да насочи целенасочено укрепване. Това е много по-ефективно от общите инструкции за Кегел. Вагиналният естроген подобрява здравето на уретралната тъкан и има скромни ползи за стресовата инконтиненция и превенцията на инфекции на пикочните пътища. Поведенческите стратегии включват обучение на пикочния мехур (постепенно увеличаване на интервала между уриниранията), управление на течностите и планирани графици за уриниране.

Медикаментите за императивна инконтиненция включват антихолинергици (оксибутин, толтеродин) и бета-3 агонистът мирабегрон (Myrbetriq). Новите опции имат по-малко странични ефекти от по-старите антихолинергици.

Песарии (силиконови устройства, поставяни вагинално) могат да поддържат уретрата и да намалят стресовата инконтиненция без операция. Хирургичните опции — включително средноуретрални ленти и колпоподпомагане — са много ефективни за стресова инконтиненция, когато консервативните мерки не са достатъчни.

Основното: инконтиненцията е често срещана, но не е нещо, с което трябва да живеете. Започнете с физическа терапия на тазовото дъно и вагинален естроген, и увеличавайте оттам нататък, ако е необходимо.

Това е един от най-важните и нюансирани въпроси в постменопаузалната грижа. Краткият отговор е: за много оцелели от рак на гърдата, вагиналният естроген в ниски дози изглежда безопасен — но разговорът изисква внимателна индивидуализация.

Загрижеността е, че естрогенът може да стимулира естроген-рецептор-позитивни (ER+) клетки на рак на гърдата. Системната HRT обикновено е противопоказана след ER+ рак на гърдата. Но вагиналният естроген е различен — той се прилага локално, в много ниски дози, с минимална системна абсорбция.

Изследвания, измерващи нивата на естрадиол в кръвта на жени, използващи вагинален естроген в ниски дози (таблетка от 10 mcg, пръстен от 7.5 mcg или инсерция от 4 mcg) последователно показват, че нивата остават в нормалния постменопаузален диапазон. За повечето жени няма значима системна експозиция.

Клиничните доказателства са успокояващи. Множество наблюдателни проучвания — включително голямо датско проучване с над 8,000 оцелели от рак на гърдата — не са установили увеличен риск от рецидив на рака при употреба на вагинален естроген. Американският колеж на акушер-гинеколозите заявява, че вагиналният естроген в ниски дози може да се разглежда за оцелели от рак на гърдата с досадни GSM симптоми, които не реагират на нехормонални лечения.

Ключовият нюанс: жените, приемащи инхибитори на ароматазата (летрозол, анастрозол, екземестан), представят по-сложна ситуация. Тези лекарства действат, като потискат естрогена до почти нулеви нива, и дори малки количества вагинален естроген теоретично биха могли да противодействат на техния механизъм. Някои онколози позволяват вагинален естроген за тези пациенти; други предпочитат нехормонални алтернативи.

Нехормоналните опции за оцелели от рак на гърдата включват вагинални овлажнители и лубриканти (винаги на първо място), вагинален DHEA (прастерон — някои онколози считат това за приемливо), продукти на основата на хиалуронова киселина, лазерни или радиочестотни вагинални лечения (CO2 лазер, радиочестота — доказателствата все още се развиват) и оспемифен (въпреки че безопасността му при оцелели от рак на гърдата не е установена).

Най-важната стъпка: проведете разговора с вашия онколог и вашия гинеколог. GSM значително влияе на качеството на живот, а оцелелите от рак на гърдата заслужават ефективни опции за лечение.

Изследвания последователно показват, че най-голямата пречка за лечението на GSM не е липсата на ефективни лечения — а че жените не го споменават и доставчиците не питат. Ето как да преодолеете тази пропаст.

Започнете директно. Можете да кажете: "Изпитвам вагинална сухота и това влияе на качеството ми на живот," или "Имам болка по време на секс, която започна след менопауза," или "Често получавам инфекции на пикочните пътища и прочетох, че вагиналният естроген може да помогне." Доставчиците често чуват тези притеснения — няма от какво да се срамувате.

Бъдете конкретни относно влиянието. Вместо просто да назовавате симптомите, опишете как те ви влияят. "Избягвам интимността, защото е болезнено" комуникира повече от "Имам вагинална сухота." "Имам четири инфекции на пикочните пътища за шест месеца и съм тревожна всеки път, когато усетя дразнене" казва на вашия доставчик за спешността.

Знайте какво да поискате. Ако вашият доставчик предложи "просто използвайте лубрикант" без да разгледа допълнителни опции, можете да кажете: "Опитах това и не е достатъчно. Искам да обсъдим вагиналния естроген," или "Можете ли да ми кажете защо вагиналният естроген не би бил подходящ за мен?" Имате право на задълбочен разговор относно вашите опции.

Ако вашият доставчик ви отхвърли, помислете за търсене на специалист по менопауза. Сертифицираните практикуващи по менопауза от NAMS са специално обучени в управлението на GSM и други симптоми на менопаузата. Можете да намерите такъв чрез директорията на доставчиците на NAMS.

Вземете дневник на симптомите. Проследявайте симптомите си в продължение на 2–4 седмици преди срещата: кои симптоми, колко често, колко тежки (по скала от 1 до 10) и как влияят на ежедневния ви живот. Това дава на вашия доставчик конкретни данни и показва, че вземате това сериозно.

Помнете: не искате услуга. Вагиналното и уринарно здраве е здравеопазване. Съществуват ефективни и безопасни лечения. Заслужавате достъп до тях.