Vaginaalne ja kuseteede tervis pärast menopausi

Menopausi genitourinaarne sündroom (GSM) on praegune meditsiiniline termin vaginaalsete, vulvaalsete ja kuseteede sümptomite kogumi jaoks, mis on põhjustatud östrogeeni vähenemisest pärast menopausi. See asendas vanemad terminid "vulvovaginaalne atroofia" ja "atroofilise vaginiidi", kuna seisund hõlmab palju enamat kui lihtsalt tuppe.

GSM hõlmab vaginaalseid sümptomeid (kuivus, põletustunne, ärritus, eritise muutused, elastsuse kaotus), seksuaalseid sümptomeid (valu vahekorra ajal või düspareunia, vähenenud määrimine, vähenenud tundlikkus) ja kuseteede sümptomeid (äkiline vajadus, sagedus, korduvad kuseteede infektsioonid, stressi inkontinents, valu urineerimisel).

Põhimehhanism on lihtne. Vaginaalsed, vulvaalsed, ureetraalsed ja põie koed on rikkad östrogeeni retseptorite poolest. Kui östrogeen pärast menopausi väheneb, toimuvad nende kudede olulised muutused: vaginaalne epiteel õheneb 20–30 rakukihti 3–4 kihini, vaginaalne pH tõuseb happeliselt 3.5–4.5 aluselisele 6.0–7.5 (mis muudab mikrobiomi ja suurendab nakkusohtu), verevool vaginaalsetesse ja ureetraalsetesse kudedesse väheneb, kollageeni ja elastiini tase vaginaalses seinas väheneb ning ureetra limaskest õheneb.

GSM-i teeb eriti oluliseks selle trajektoor. Kuumahoogud kipuvad aja jooksul paranema, kui keha kohandub madalamate östrogeeni tasemete järgi. GSM ei parane — see halveneb järk-järgult. Ilma ravita sümptomid tavaliselt süvenevad aasta-aastalt. Siiski otsib vähem kui 25% mõjutatud naistest ravi ja vähem kui 10% saab seda, peamiselt häbi, teadlikkuse puudumise ja pakkujate tõttu, kes ei küsi nende sümptomite kohta.

GSM mõjutab kuni 84% menopausijärgsest naistest. See ei ole haruldane, see ei ole tühine ja see ei ole midagi, mida peaksid aktsepteerima kui vananemise vältimatut tagajärge.

Vaginaalse kuivuse ravi järgib samm-sammult lähenemist, alates käsimüügist kuni retseptiravimiteni. Enamik naisi saab kasu lähenemiste kombinatsioonist.

Vaginaalsed niisutajad on esimene samm. Tooteid nagu Replens, Hyalo GYN või muud polükarbofiil- või hüaluroonhappepõhised niisutajad kantakse regulaarselt (2–3 korda nädalas) sõltumata seksuaalsest aktiivsusest. Need niisutavad vaginaalset kude ja aitavad taastada happelisema pH. Mõtle neile nagu näoniisutajale — kasutad neid regulaarselt hoolduseks, mitte ainult siis, kui märkad kuivust.

Määrdeained kasutatakse seksuaalse tegevuse ajal ja pakuvad kohest, ajutist leevendust hõõrdumisega seotud ebamugavustundest. Veepõhised määrdeained on kondoomide ja mänguasjadega ohutud. Silikoonipõhised määrdeained kestavad kauem ja ei imendu kudedesse. Õlipõhised määrdeained (kookosõli on populaarne) on pikaajalised, kuid ei sobi latekskondoomidega. Vältige määrdeaineid, mis sisaldavad glütseriini, parabeene või soojendavaid/jahedaid aineid, mis võivad ärritada tundlikku menopausijärgset kude.

Madala annusega vaginaalne östrogeen on kuldstandard mõõduka kuni raske vaginaalse kuivuse raviks. Saadaval kreemina (Estrace, Premarin), tabletina (Vagifem/Yuvafem), rõngana (Estring) või sisetükina (Imvexxy), vaginaalne östrogeen taastab vaginaalse epiteeli, suurendab verevoolu, alandab pH ja pöörab kudede õhenemise tagasi. Süsteemne imendumine on minimaalne — vere östrogeeni tasemed jäävad normaalsesse menopausijärgsesse vahemikku. Enamik naisi märkab paranemist 2–4 nädala jooksul, täielik kasu 12 nädala jooksul.

Prasteroon (Intrarosa) on vaginaalne DHEA sisetükk, mis muundub kohapeal nii östrogeeniks kui ka testosterooniks. See on FDA poolt heaks kiidetud mõõduka kuni raske düspareunia raviks, mis on põhjustatud GSM-ist, ja pakub alternatiivi naistele, kes eelistavad mitte-östrogeenset hormonaalset valikut.

Ospemifene (Osphena) on suukaudne SERM (selektiivne östrogeeni retseptori modulaator), mis toimib vaginaalses koes östrogeeni agonistina. Seda võetakse iga päev pillina ja see on valik naistele, kes eelistavad suukaudset ravimit vaginaalsetele rakendustele.

Korduvad kuseteede infektsioonid on üks kõige frustratiivsemaid aspekte menopausijärgses tervises. Kuni 55% menopausijärgsest naistest kogeb vähemalt ühte UTI-d ja paljudel tekib kordumise muster (mida määratletakse kui 2 või rohkem UTI-d 6 kuu jooksul või 3 või rohkem aastas).

Mehhanism hõlmab mitmeid östrogeenist sõltuvaid muutusi. Ureetra limaskest õheneb, vähendades selle barjäärifunktsiooni bakteriaalse sissetungi vastu. Vaginaalne mikrobiom muutub — laktoobatsillid (kaitsvad bakterid, mis säilitavad happelist pH-d ja toodavad vesinikperoksiidi) langevad dramaatiliselt, samas kui E. coli ja teised uropathogeenid koloniseerivad kergemini. Vaginaalne pH tõuseb oma happelisest kaitsevahemikust rohkem aluselisse keskkonda, mis soosib patogeenseid baktereid. Vaagnapõhja nõrgenemine võib viia põie mittetäieliku tühjenemiseni, luues bakterite kasvuks reservuaari.

Vaginaalne östrogeen on kõige tõhusam ennetusstrateegia korduvate menopausijärgsete UTI-de jaoks. Cochrane'i ülevaade leidis, et vaginaalne östrogeen vähendas UTI kordumise määra umbes 50%. See toimib, taastades vaginaalse mikrobiomi (suurendades laktoobatsille), alandades vaginaalset pH-d, tugevdades ureetra limaskesta ja parandades kohalikku immuunfunktsiooni.

Teised tõenduspõhised ennetusstrateegiad hõlmavad piisavat vedelikutarbimist, jõhvikatooteid (mis võivad takistada bakterite kinnitumist põie seinale — tõendid on tagasihoidlikud, kuid reaalsed), D-mannose toidulisandeid (mis toimivad sarnaselt jõhvikatele), vahekorra järgset urineerimist ja ärritavate ainete vältimist, nagu douchid, lõhnastatud tooted ja spermicid.

Naiste puhul, kellel on sagedased kordused vaatamata vaginaalsele östrogeenile, võivad profülaktilised antibiootikumid (madala annusega igapäevaselt või vahekorra järel) olla vajalikud — kuid seda tuleks kombineerida vaginaalse östrogeeniga, mitte kasutada üksi. Metenamiin hippuraat on mitte-antibiootiline alternatiiv, mis hapestab uriini ja millel on tekkivad tõendid UTI ennetamiseks.

Kuseteede inkontinents mõjutab umbes 50% menopausijärgsest naistest, kuid paljud ei maini seda kunagi oma arstidele — sageli seetõttu, et nad arvavad, et see on vananemise vältimatu osa. See ei ole nii ja mitmeid tõhusaid ravivõimalusi on olemas.

Stressi inkontinents (lekkimine köhimise, aevastamise, naermise või treeningu ajal) on menopausijärgsete naiste seas kõige levinum tüüp. See tuleneb vaagnapõhja lihaste nõrgenemisest ja ureetra kude õhenemisest. Ureetra sulgurlihas ei sulgu nii tihedalt, kui vaagnapõhja tugi ja östrogeeni sõltuv kude nõrgenevad.

Äkiline inkontinents (äkiline, intensiivne vajadus urineerida, millele järgneb tahtmatu lekkimine — tuntud ka kui üliaktiivne põis) muutub pärast menopausi sagedasemaks. Muutused põie seina tundlikkuses, detrusorlihase üleaktiivsus ja põie limaskesta õhenemine kõik aitavad kaasa.

Segainkontinents (mõlema tüübi kombinatsioon) on tegelikult kõige levinum esitus menopausijärgsetes naistes.

Ravi lähenemised hõlmavad vaagnapõhja füsioteraapiat — esmane ravi mõlema tüübi jaoks. Spetsialiseeritud vaagnapõhja füsioterapeut saab hinnata sinu konkreetset düsfunktsiooni ja suunata sihitud tugevdamisse. See on palju tõhusam kui üldised Kegeli juhised. Vaginaalne östrogeen parandab ureetra kude tervist ja omab tagasihoidlikke eeliseid stressi inkontinentsi ja UTI ennetamise osas. Käitumuslikud strateegiad hõlmavad põie treeningut (aeglaselt suurendades vahemaid urineerimiste vahel), vedelikuhaldust ja ajastatud urineerimiskavasid.

Äkilise inkontinentsi ravimid hõlmavad antikolinergikume (oksibutüün, tolterodiin) ja beet-3 agonisti mirabegroni (Myrbetriq). Uuemad valikud omavad vähem kõrvaltoimeid kui vanemad antikolinergikumid.

Pessaarid (silikoonseadmed, mis sisestatakse tuppe) võivad toetada ureetrat ja vähendada stressi inkontinentsi ilma operatsioonita. Kirurgilised võimalused — sealhulgas keskmise ureetra slingid ja kolposuspensioon — on stressi inkontinentsi korral väga tõhusad, kui konservatiivsed meetmed ei ole piisavad.

Kokkuvõtteks: inkontinents on tavaline, kuid see ei ole midagi, millega pead elama. Alusta vaagnapõhja füsioteraapiast ja vaginaalsest östrogeenist ning vajadusel suurenda ravi intensiivsust.

See on üks kõige olulisemaid ja nüansirikkaid küsimusi menopausijärgses hoolduses. Lühike vastus on: paljude rinnavähi ellujäänute jaoks näib madala annusega vaginaalne östrogeen olevat ohutu — kuid vestlus nõuab hoolikat individuaalset lähenemist.

Mure on, et östrogeen võiks stimuleerida östrogeeni retseptori positiivseid (ER+) rinnavähi rakke. Süsteemne HRT on üldiselt vastunäidustatud pärast ER+ rinnavähki. Kuid vaginaalne östrogeen on erinev — seda rakendatakse lokaalselt, väga madalates annustes, minimaalse süsteemse imendumisega.

Uuringud, mis mõõdavad vere estradiooli taset naistel, kes kasutavad madala annusega vaginaalset östrogeeni (10 mcg tablett, 7.5 mcg rõngas või 4 mcg sisetükk), näitavad järjekindlalt, et tasemed jäävad normaalsesse menopausijärgsesse vahemikku. Enamikule naistele ei ole märkimisväärset süsteemset kokkupuudet.

Kliinilised tõendid on rahustavad. Mitmed vaatlusuurimused — sealhulgas suur Taani uuring, kus osales üle 8000 rinnavähi ellujäänu — ei ole leidnud vaginaalse östrogeeni kasutamisega seotud vähiriski suurenemist. Ameerika Günekooloogide ja Sünnitusarstide Kolledž väidab, et madala annusega vaginaalset östrogeeni võib kaaluda rinnavähi ellujäänutele, kellel on häirivad GSM sümptomid, mis ei reageeri mittehormonaalsetele ravivõimalustele.

Oluline nüanss: naised, kes võtavad aromataasi inhibiitoreid (letrosool, anastrosool, eksemestaan), esindavad keerulisemat olukorda. Need ravimid toimivad, vähendades östrogeeni taset peaaegu nullini, ja isegi väikesed kogused vaginaalset östrogeeni võiksid teoreetiliselt nende mehhanismi vastanduda. Mõned onkoloogid lubavad nende patsientide jaoks vaginaalset östrogeeni; teised eelistavad mittehormonaalseid alternatiive.

Rinnavähi ellujäänutele mõeldud mittehormonaalsed valikud hõlmavad vaginaalseid niisutajaid ja määrdeaineid (alati esmane valik), vaginaalset DHEA-d (prasteroon — mõned onkoloogid peavad seda vastuvõetavaks), hüaluroonhappepõhiseid tooteid, laser- või raadiolaine vaginaalseid ravimeetodeid (CO2 laser, raadiolaine — tõendid on endiselt arengus) ja ospemifene (kuigi selle ohutust rinnavähi ellujäänutele ei ole tõestatud).

Kõige olulisem samm: räägi oma onkoloogi ja günekoloogiga. GSM mõjutab oluliselt elukvaliteeti ja rinnavähi ellujäänud naised väärivad tõhusaid ravivõimalusi.

Uuringud näitavad järjekindlalt, et suurim takistus GSM-i ravimisele ei ole tõhusate ravivõimaluste puudumine — vaid see, et naised ei tõsta seda teemat esile ja pakkujad ei küsi. Siin on, kuidas seda lõhet ületada.

Alusta otse. Sa saad öelda: "Ma kogem vaginaalset kuivust ja see mõjutab minu elukvaliteeti," või "Mul on vahekorra ajal valu, mis algas pärast menopausi," või "Mul on sagedased UTI-d ja olen lugenud, et vaginaalne östrogeen võib aidata." Pakkujad kuulevad neid muresid regulaarselt — selles pole midagi häbiväärset.

Ole konkreetne mõju osas. Selle asemel, et lihtsalt nimetada sümptomeid, kirjeldage, kuidas need sind mõjutavad. "Ma väldin intiimsust, kuna see on valus" edastab rohkem kui "Mul on vaginaalne kuivus." "Mul on olnud neli UTI-d kuue kuu jooksul ja ma olen ärevil iga kord, kui tunnen torkimist" ütleb sinu pakkujale, kui kiire see on.

Tea, mida küsida. Kui sinu pakkuja soovitab "lihtsalt kasutada määrdeainet" ilma edasiste võimaluste uurimiseta, saad öelda: "Ma olen seda proovinud ja see ei ole piisav. Ma tahaksin arutada vaginaalset östrogeeni," või "Kas sa saad öelda, miks vaginaalne östrogeen ei sobi mulle?" Sul on õigus põhjalikule vestlusele oma valikute üle.

Kui sinu pakkuja ei võta sind tõsiselt, kaalu menopausi spetsialisti otsimist. NAMS-i sertifitseeritud menopausi praktikud on spetsiaalselt koolitatud GSM-i ja teiste menopausi sümptomite haldamiseks. Sa saad leida ühe NAMS-i pakkujate katalooge kaudu.

Too kaasa sümptomite päevik. Jälgi oma sümptomeid 2–4 nädalat enne oma kohtumist: millised sümptomid, kui sageli, kui tõsised (1–10 skaalal) ja kuidas need mõjutavad sinu igapäevaelu. See annab sinu pakkujale konkreetseid andmeid ja näitab, et võtad seda tõsiselt.

Pea meeles: sa ei palu soodustust. Vaginaalne ja kuseteede tervis on tervishoid. Tõhusad, ohutud ravivõimalused on olemas. Sa väärid nendele ligipääsu.