Vaginalno i urinarnog zdravlje nakon menopauze

Genitourinarni sindrom menopauze (GSM) je trenutni medicinski termin za skupinu vaginalnih, vulvarnih i urinarnog simptoma uzrokovanih povlačenjem estrogena nakon menopauze. Zamijenio je starije termine "vulvovaginalna atrofija" i "atrofični vaginitis" jer stanje uključuje daleko više od same vagine.

GSM obuhvaća vaginalne simptome (suhoća, peckanje, iritacija, promjene u iscjetku, gubitak elastičnosti), seksualne simptome (bol tijekom spolnog odnosa ili dispareunija, smanjena lubrikacija, smanjena osjetljivost) i urinarne simptome (hitnost, učestalost, ponovljene urinarnu infekcije, stresna inkontinencija, bol prilikom mokrenja).

Osnovni mehanizam je jednostavan. Vaginalna, vulvarna, uretralna i mjehurna tkiva su bogata receptorima za estrogen. Kada estrogen opada nakon menopauze, ova tkiva prolaze značajne promjene: vaginalni epitel se stanjiva s 20–30 slojeva stanica na samo 3–4, vaginalni pH raste s kiselih 3.5–4.5 na alkalnih 6.0–7.5 (što mijenja mikrobiom i povećava rizik od infekcija), protok krvi u vaginalnim i uretralnim tkivima opada, kolagen i elastin u vaginalnom zidu se smanjuju, a uretralna obloga se stanjiva.

Ono što čini GSM posebno važnim je njegova putanja. Valovi vrućine obično se poboljšavaju s vremenom dok se tijelo prilagođava nižim razinama estrogena. GSM se ne poboljšava — postupno se pogoršava. Bez liječenja, simptomi obično postaju sve ozbiljniji iz godine u godinu. Ipak, manje od 25% pogođenih žena traži liječenje, a manje od 10% ga dobiva, uglavnom zbog sramote, nedostatka svijesti i pružatelja koji ne pitaju o ovim simptomima.

GSM pogađa do 84% žena nakon menopauze. Nije rijetko, nije trivijalno i nije nešto što biste trebali prihvatiti kao neizbježnu posljedicu starenja.

Liječenje vaginalne suhoće slijedi postupni pristup, od proizvoda bez recepta do terapija na recept. Većina žena koristi kombinaciju pristupa.

Vaginalni ovlaživači su prvi korak. Proizvodi poput Replens, Hyalo GYN ili drugih ovlaživača na bazi polikarbofila ili hijaluronske kiseline primjenjuju se redovito (2–3 puta tjedno) bez obzira na seksualnu aktivnost. Oni rehidriraju vaginalno tkivo i pomažu u vraćanju kiselijeg pH. Razmislite o njima kao o ovlaživaču za lice — koristite ih redovito za održavanje, ne samo kada primijetite suhoću.

Lubrikanti se koriste tijekom seksualne aktivnosti i pružaju trenutnu, privremenu olakšicu od nelagode uzrokovane trenjem. Lubrikanti na bazi vode su sigurni s kondomima i igračkama. Lubrikanti na bazi silikona traju duže i ne apsorbiraju se u tkivo. Lubrikanti na bazi ulja (kokosovo ulje je popularno) su dugotrajni, ali nisu kompatibilni s lateks kondomima. Izbjegavajte lubrikante s glicerinom, parabenima ili sredstvima za grijanje/hlađenje, koji mogu iritirati osjetljivo tkivo nakon menopauze.

Estrogen u niskim dozama je zlatni standard za umjerenu do tešku vaginalnu suhoću. Dostupan je kao krema (Estrace, Premarin), tableta (Vagifem/Yuvafem), prsten (Estring) ili umetanje (Imvexxy), vaginalni estrogen obnavlja vaginalni epitel, povećava protok krvi, smanjuje pH i vraća debljinu tkiva. Sustavna apsorpcija je minimalna — razine estrogena u krvi ostaju unutar normalnog postmenopauzalnog raspona. Većina žena primjećuje poboljšanje unutar 2–4 tjedna, s punim učinkom do 12 tjedana.

Prasteron (Intrarosa) je vaginalno umetanje DHEA koje se lokalno pretvara u estrogen i testosteron. Odobren je od strane FDA za umjerenu do tešku dispareuniju uzrokovanu GSM-om i nudi alternativu ženama koje preferiraju ne-estrogensku hormonsku opciju.

Ospemifene (Osphena) je oralni SERM (selektivni modulator estrogen receptora) koji djeluje kao estrogen agonist u vaginalnom tkivu. Uzima se dnevno kao tableta i opcija je za žene koje preferiraju oralnu medicinu umjesto vaginalnih primjena.

Ponovljene urinarnu infekcije su jedan od najfrustrirajućih aspekata zdravlja nakon menopauze. Do 55% žena nakon menopauze doživi barem jednu urinarnu infekciju, a mnoge razviju obrazac ponavljanja (definiran kao 2 ili više urinarnu infekcija u 6 mjeseci ili 3 ili više u godini).

Mehanizam uključuje nekoliko promjena ovisnih o estrogenima. Urethralna obloga se stanjiva, smanjujući svoju barijeru protiv bakterijske invazije. Vaginalni mikrobiom se mijenja — laktobacili (zaštitne bakterije koje održavaju kiseli pH i proizvode vodikov peroksid) dramatično opadaju, dok E. coli i drugi uropatogeni lakše koloniziraju. Vaginalni pH raste iz svog kiselog zaštitnog raspona u alkalnije okruženje koje favorizira patogene bakterije. Slabljenje zdjeličnog dna može dovesti do nepotpunog pražnjenja mjehura, stvarajući rezervoar za rast bakterija.

Vaginalni estrogen je najučinkovitija strategija prevencije ponovljenih urinarnu infekcija nakon menopauze. Cochrane pregled je pokazao da vaginalni estrogen smanjuje ponavljanje urinarnu infekcija za otprilike 50%. Djeluje obnavljanjem vaginalnog mikrobioma (povećavajući laktobacile), smanjujući vaginalni pH, jačajući uretralnu oblogu i poboljšavajući lokalnu imunološku funkciju.

Druge strategije prevencije temeljen na dokazima uključuju adekvatnu hidrataciju, proizvode od brusnica (koji mogu spriječiti bakterijsku adheziju na zid mjehura — dokazi su skromni, ali stvarni), D-manoza dodatke (koji djeluju slično brusnicama), mokrenje nakon spolnog odnosa i izbjegavanje iritansa poput tuševa, mirisnih proizvoda i spermicida.

Za žene s čestim ponavljanjima unatoč vaginalnom estrogenu, profilaktički antibiotici (niskodozni dnevni ili post-spolni) mogu biti potrebni — ali to bi trebalo biti kombinirano s vaginalnim estrogenom, a ne koristiti samo. Metenamin hippurat je ne-antibiotska alternativa koja zakiseljava urin i ima nove dokaze za prevenciju urinarnu infekcija.

Urinarnu inkontinenciju pogađa otprilike 50% žena nakon menopauze, no mnoge to nikada ne spominju svojim pružateljima — često zato što pretpostavljaju da je to neizbježan dio starenja. Nije, i postoje višestruki učinkoviti tretmani.

Stresna inkontinencija (curenje prilikom kašljanja, kihanja, smijanja ili vježbanja) je najčešći tip kod žena nakon menopauze. Rezultat je oslabljenih mišića zdjeličnog dna i stanjivanja uretralnog tkiva. Urethralni sfinkter se ne zatvara tako čvrsto kada podrška zdjeličnog dna i integritet tkiva ovisnog o estrogenima opadaju.

Urgentna inkontinencija (iznenadna, intenzivna potreba za mokrenjem praćena nevoljnim curenjem — također nazvana hiperaktivni mjehur) postaje češća nakon menopauze. Promjene u osjetljivosti zida mjehura, prekomjerna aktivnost detrusor mišića i stanjivanje obloge mjehura svi doprinose.

Mješovita inkontinencija (kombinacija oba tipa) zapravo je najčešća prezentacija kod žena nakon menopauze.

Pristupi liječenju uključuju fizioterapiju zdjeličnog dna — prva linija liječenja za oba tipa. Specijalizirani fizioterapeut za zdjelično dno može procijeniti vašu specifičnu disfunkciju i voditi ciljanom jačanju. Ovo je daleko učinkovitije od generičkih Kegel uputa. Vaginalni estrogen poboljšava zdravlje uretralnog tkiva i ima skromne koristi za stresnu inkontinenciju i prevenciju urinarnu infekcija. Bihevioralne strategije uključuju trening mjehura (postupno povećanje intervala između mokrenja), upravljanje tekućinom i rasporede mokrenja.

Lijekovi za urgentnu inkontinenciju uključuju antikolinergike (oksibutinin, tolterodin) i beta-3 agonist mirabegron (Myrbetriq). Novije opcije imaju manje nuspojava od starijih antikolinergika.

Pessari (silicijski uređaji umetnuti vaginalno) mogu podržati uretru i smanjiti stresnu inkontinenciju bez operacije. Kirurške opcije — uključujući miduretralne trake i kolposuspensiju — su vrlo učinkovite za stresnu inkontinenciju kada konzervativne mjere nisu dovoljne.

Zaključak: inkontinencija je uobičajena, ali nije nešto s čime morate živjeti. Počnite s fizioterapijom zdjeličnog dna i vaginalnim estrogenom, a zatim povećavajte liječenje prema potrebi.

Ovo je jedno od najvažnijih i najnuansiranijih pitanja u postmenopauzalnoj skrbi. Kratak odgovor je: za mnoge preživjele od raka dojke, estrogen u niskim dozama čini se sigurnim — ali razgovor zahtijeva pažljivu individualizaciju.

Briga je da bi estrogen mogao stimulirati stanice raka dojke pozitivne na estrogen-receptore (ER+). Sustavna HRT je općenito kontraindicirana nakon ER+ raka dojke. No, vaginalni estrogen je drugačiji — primjenjuje se lokalno, u vrlo niskim dozama, s minimalnom sustavnom apsorpcijom.

Studije koje mjere razine estradiola u krvi kod žena koje koriste estrogen u niskim dozama (10 mcg tableta, 7.5 mcg prsten, ili 4 mcg umetanje) dosljedno pokazuju da razine ostaju unutar normalnog postmenopauzalnog raspona. Za većinu žena, nema značajne sustavne izloženosti.

Klinički dokazi su umirujući. Više promatranja studija — uključujući veliku dansku studiju s više od 8,000 preživjelih od raka dojke — nisu pronašli povećani rizik od ponovnog pojavljivanja raka s upotrebom vaginalnog estrogena. Američki koledž opstetričara i ginekologa navodi da se estrogen u niskim dozama može razmotriti za preživjele od raka dojke s smetnjama GSM-a koje ne reagiraju na ne-hormonske tretmane.

Ključna nijansa: žene koje uzimaju inhibitore aromataze (letrozol, anastrozol, eksemestan) predstavljaju složeniju situaciju. Ovi lijekovi djeluju suzbijajući estrogen na gotovo nulu, a čak i male količine vaginalnog estrogena mogle bi teoretski neutralizirati njihov mehanizam. Neki onkolozi dopuštaju vaginalni estrogen za ove pacijentice; drugi preferiraju ne-hormonske alternative.

Ne-hormonske opcije za preživjele od raka dojke uključuju vaginalne ovlaživače i lubrikante (uvijek prva linija), vaginalni DHEA (prasteron — neki onkolozi smatraju to prihvatljivim), proizvode na bazi hijaluronske kiseline, laserske ili radiofrekventne vaginalne tretmane (CO2 laser, radiofrekvencija — dokazi se još razvijaju), i ospemifene (iako njegova sigurnost kod preživjelih od raka dojke nije utvrđena).

Najvažniji korak: razgovarajte s oba, svog onkologa i ginekologa. GSM značajno utječe na kvalitetu života, a preživjele od raka dojke zaslužuju učinkovite opcije liječenja.

Studije dosljedno pokazuju da je najveća prepreka liječenju GSM-a ne nedostatak učinkovitih tretmana — već to što žene to ne spominju, a pružatelji ne pitaju. Evo kako premostiti tu prazninu.

Započnite izravno. Možete reći: "Doživljavam vaginalnu suhoću i to utječe na moju kvalitetu života," ili "Imam bol tijekom seksa koja je počela nakon menopauze," ili "Imam česte urinarnu infekcije i pročitala sam da vaginalni estrogen može pomoći." Pružatelji redovito čuju ove brige — nema razloga za sram.

Budite specifični o utjecaju. Umjesto da samo imenujete simptome, opišite kako vas oni pogađaju. "Izbjegavam intimnost jer je bolna" komunicira više od "Imam vaginalnu suhoću." "Imala sam četiri urinarnu infekcije u šest mjeseci i anksiozna sam svaki put kada osjetim trnce" govori vašem pružatelju hitnost.

Znajte što tražiti. Ako vaš pružatelj predloži "samo koristite lubrikant" bez istraživanja daljnjih opcija, možete reći: "Pokušala sam to i nije dovoljno. Željela bih razgovarati o vaginalnom estrogena," ili "Možete li mi reći zašto vaginalni estrogen ne bi bio prikladan za mene?" Imate pravo na temeljit razgovor o svojim opcijama.

Ako vas vaš pružatelj odbaci, razmislite o potrazi za specijalistom za menopauzu. NAMS-certificirani praktičari menopauze posebno su obučeni za upravljanje GSM-om i drugim simptomima menopauze. Možete pronaći jednog putem NAMS direktorija pružatelja.

Ponesite dnevnik simptoma. Pratite svoje simptome 2–4 tjedna prije svog pregleda: koji simptomi, koliko često, koliko ozbiljno (skala 1–10), i kako utječu na vaš svakodnevni život. Ovo daje vašem pružatelju konkretne podatke i pokazuje da to shvaćate ozbiljno.

Zapamtite: ne tražite uslugu. Vaginalno i urinarnog zdravlje je zdravstvena skrb. Učinkoviti, sigurni tretmani postoje. Zaslužujete pristup njima.