Vaginalinė ir šlapimo sistema po menopauzės

Genitourinarinis menopauzės sindromas (GSM) yra dabartinis medicininis terminas, apibūdinantis makšties, vulvos ir šlapimo simptomus, kuriuos sukelia estrogeno trūkumas po menopauzės. Jis pakeitė senesnius terminus "vulvovaginalinė atrofija" ir "atrofinis vaginitas", nes ši būklė apima daug daugiau nei tik makštį.

GSM apima makšties simptomus (sausumą, deginimą, dirginimą, išskyrų pokyčius, elastingumo praradimą), seksualinius simptomus (skausmą lytinio akto metu arba dispareuniją, sumažėjusią lubrikaciją, sumažėjusią pojūtį) ir šlapimo simptomus (skubumą, dažnumą, pasikartojančias šlapimo takų infekcijas, streso šlapimo nelaikymą, skausmą šlapinantis).

Pagrindinis mechanizmas yra paprastas. Makšties, vulvos, šlaplės ir šlapimo pūslės audiniai yra turtingi estrogeno receptorių. Kai estrogenas sumažėja po menopauzės, šie audiniai patiria reikšmingus pokyčius: makšties epitelis suplonėja nuo 20–30 ląstelių sluoksnių iki vos 3–4, makšties pH pakyla nuo rūgštinio 3.5–4.5 iki šarminio 6.0–7.5 (kas keičia mikrobiomą ir didina infekcijos riziką), kraujo tekėjimas į makšties ir šlaplės audinius sumažėja, kolageno ir elastino kiekis makšties sienelėje sumažėja, o šlaplės gleivinė suplonėja.

Kas daro GSM ypač svarbų, yra jo trajektorija. Karščio bangos paprastai gerėja laikui bėgant, kai organizmas prisitaiko prie mažesnių estrogeno lygių. GSM negerėja — jis progresyviai blogėja. Be gydymo simptomai paprastai didėja metų metais. Tačiau mažiau nei 25% paveiktų moterų ieško gydymo, o mažiau nei 10% jo gauna, daugiausia dėl gėdos, sąmoningumo trūkumo ir teikėjų, kurie neklausia apie šiuos simptomus.

GSM paveikia iki 84% moterų po menopauzės. Tai nėra reta, tai nėra nereikšminga, ir tai nėra kažkas, ką turėtumėte priimti kaip neišvengiamą senėjimo pasekmę.

Makšties sausumos gydymas vyksta žingsnis po žingsnio, pradedant nuo nereceptinių variantų iki receptinių terapijų. Dauguma moterų gauna naudos iš derinio metodų.

Makšties drėkikliai yra pirmas žingsnis. Tokie produktai kaip Replens, Hyalo GYN arba kiti polikarbofilo ar hialurono rūgšties pagrindu pagaminti drėkikliai naudojami reguliariai (2–3 kartus per savaitę), nepriklausomai nuo lytinės veiklos. Jie drėkina makšties audinį ir padeda atkurti rūgštesnį pH. Galvokite apie juos kaip apie veido drėkiklį — juos naudojate reguliariai palaikymui, o ne tik tada, kai pastebite sausumą.

Lubrikantai naudojami lytinės veiklos metu ir suteikia momentinę, laikinas palengvėjimą nuo trinties sukelto diskomforto. Vandens pagrindo lubrikantai yra saugūs su prezervatyvais ir žaislais. Silikono pagrindo lubrikantai ilgiau išlieka ir nesusigeria į audinį. Aliejaus pagrindo lubrikantai (kokosų aliejus yra populiarus) ilgai išlieka, tačiau nesuderinami su latekso prezervatyvais. Venkite lubrikantų, kuriuose yra glicerino, parabenų ar šildančių/šaldančių medžiagų, kurios gali dirginti jautrų po menopauzės audinį.

Mažos dozės makšties estrogenas yra aukso standartas vidutinio ir sunkaus makšties sausumo gydymui. Jis yra prieinamas kaip kremas (Estrace, Premarin), tabletė (Vagifem/Yuvafem), žiedas (Estring) arba įdėklas (Imvexxy), makšties estrogenas atkuria makšties epitelį, didina kraujo tekėjimą, mažina pH ir atstato audinių plonėjimą. Sisteminis absorbcija yra minimali — kraujo estrogeno lygiai išlieka normaliame po menopauzės intervale. Dauguma moterų pastebi pagerėjimą per 2–4 savaites, o visiškas poveikis pasireiškia per 12 savaičių.

Prasteronas (Intrarosa) yra makšties DHEA įdėklas, kuris vietoje konvertuojasi į estrogeną ir testosteroną. Jis yra FDA patvirtintas vidutinio ir sunkaus dispareunijos gydymui dėl GSM ir siūlo alternatyvą moterims, kurios pageidauja ne estrogeninio hormoninio varianto.

Ospemifenas (Osphena) yra geriamasis SERM (selektyvus estrogeno receptorių moduliatorius), kuris veikia kaip estrogeno agonistas makšties audinyje. Jis vartojamas kasdien kaip tabletė ir yra pasirinkimas moterims, kurios pageidauja geriamojo vaisto vietoj makšties aplikacijų.

Pasikartojančios šlapimo takų infekcijos yra viena iš labiausiai erzinančių aspektų po menopauzės sveikatos. Iki 55% moterų po menopauzės patiria bent vieną UTI, o daugelis iš jų vysto pasikartojančių infekcijų modelį (apibrėžiamą kaip 2 ar daugiau UTI per 6 mėnesius arba 3 ar daugiau per metus).

Mechanizmas apima kelis estrogenui priklausančius pokyčius. Šlaplės gleivinė suplonėja, sumažindama jos barjerinę funkciją prieš bakterinę invaziją. Makšties mikrobiomas keičiasi — laktobacilai (apsauginės bakterijos, kurios palaiko rūgštinį pH ir gamina vandenilio peroksidą) dramatiškai sumažėja, tuo tarpu E. coli ir kiti uropatogenai lengviau kolonizuojasi. Makšties pH pakyla iš rūgštinio apsauginio intervalo į šarminę aplinką, kuri palankiai veikia patogenines bakterijas. Dubens dugno silpnėjimas gali sukelti nevisišką šlapimo pūslės ištuštinimą, sukuriant rezervuarą bakterijų augimui.

Makšties estrogenas yra efektyviausia prevencijos strategija pasikartojančioms po menopauzės UTI. Cochrane apžvalga nustatė, kad makšties estrogenas sumažino UTI pasikartojimą maždaug 50%. Jis veikia atkurdamas makšties mikrobiomą (didindamas laktobacilus), mažindamas makšties pH, stiprindamas šlaplės gleivinę ir gerindamas vietinę imuninę funkciją.

Kitos įrodymais pagrįstos prevencijos strategijos apima tinkamą hidrataciją, spanguolių produktus (kurie gali užkirsti kelią bakterijų prilipimui prie šlapimo pūslės sienelės — įrodymai yra kuklūs, bet tikri), D-manozės papildus (kurie veikia panašiai kaip spanguolės), šlapinimąsi po lytinio akto ir dirgiklių, tokių kaip douching, kvapnių produktų ir spermicidų, vengimą.

Moterims, turinčioms dažnus pasikartojimus nepaisant makšties estrogeno, gali prireikti profilaktinių antibiotikų (mažos dozės kasdien arba po lytinio akto) — tačiau tai turėtų būti derinama su makšties estrogeno vartojimu, o ne naudojama atskirai. Metenaminas hipuratas yra neantibiotinis alternatyva, kuri rūgština šlapimą ir turi besivystančių įrodymų dėl UTI prevencijos.

Šlapimo nelaikymas paveikia maždaug 50% moterų po menopauzės, tačiau daugelis niekada to nepaminėjo savo gydytojams — dažnai todėl, kad mano, jog tai neišvengiama senėjimo dalis. Tai nėra, ir egzistuoja daugybė veiksmingų gydymo būdų.

Streso šlapimo nelaikymas (šlapinimasis kosint, čiaudint, juokiantis ar sportuojant) yra dažniausia rūšis moterims po menopauzės. Tai atsiranda dėl silpnų dubens dugno raumenų ir plonėjančios šlaplės audinio. Šlaplės sfinkteris nesusitraukia taip stipriai, kai dubens dugno parama ir estrogenui priklausančio audinio vientisumas sumažėja.

Skubus šlapimo nelaikymas (staigus, intensyvus poreikis šlapintis, po kurio seka nekontroliuojamas šlapinimasis — taip pat vadinamas hiperaktyvia šlapimo pūslės sindromu) tampa dažnesnis po menopauzės. Šlapimo pūslės sienelės jautrumo pokyčiai, detrusoriaus raumens hiperaktyvumas ir šlapimo pūslės gleivinės plonėjimas visi prisideda.

Mišrus šlapimo nelaikymas (abu tipai) iš tikrųjų yra dažniausia pasireiškimo forma moterims po menopauzės.

Gydymo metodai apima dubens dugno fizioterapiją — pirmosios linijos gydymą abiem tipams. Specializuotas dubens dugno fizioterapeutas gali įvertinti jūsų specifinę disfunkciją ir nukreipti į tikslingą stiprinimą. Tai yra daug veiksmingiau nei bendros Kegel instrukcijos. Makšties estrogenas gerina šlaplės audinio sveikatą ir turi kuklių privalumų streso šlapimo nelaikymui ir UTI prevencijai. Elgesio strategijos apima šlapimo pūslės treniravimą (palaipsniui didinant intervalą tarp šlapinimosi), skysčių valdymą ir laiku šlapinimosi grafiką.

Vaistai skubiam šlapimo nelaikymui apima anticholinerginius vaistus (oxybutynin, tolterodine) ir beta-3 agonistą mirabegroną (Myrbetriq). Naujesnės galimybės turi mažiau šalutinių poveikių nei senesni anticholinerginiai vaistai.

Pessarai (silikono prietaisai, įdedami makštin) gali paremti šlaplę ir sumažinti streso šlapimo nelaikymą be operacijos. Chirurginės galimybės — įskaitant vidurinės šlaplės juostas ir kolposuspensiją — yra labai veiksmingos streso šlapimo nelaikymui, kai konservatyvūs metodai nėra pakankami.

Pagrindinė mintis: šlapimo nelaikymas yra dažnas, tačiau tai nėra kažkas, su kuo turėtumėte gyventi. Pradėkite nuo dubens dugno fizioterapijos ir makšties estrogeno, o vėliau didinkite gydymą, jei reikia.

Tai yra viena iš svarbiausių ir subtilių klausimų po menopauzės priežiūroje. Trumpas atsakymas: daugeliui krūties vėžio išgyvenusių moterų mažos dozės makšties estrogenas atrodo saugus — tačiau pokalbis reikalauja kruopštaus individualizavimo.

Susirūpinimas kyla dėl to, kad estrogenas gali stimuliuoti estrogeno receptorių teigiamus (ER+) krūties vėžio ląsteles. Sisteminis HRT paprastai yra kontraindikuotinas po ER+ krūties vėžio. Tačiau makšties estrogenas yra kitoks — jis taikomas lokaliai, labai mažomis dozėmis, su minimaliu sisteminiu absorbcija.

Tyrimai, matuojantys kraujo estradiolio lygius moterims, vartojančioms mažos dozės makšties estrogeną (10 mcg tabletė, 7.5 mcg žiedas arba 4 mcg įdėklas), nuolat rodo, kad lygiai išlieka normaliame po menopauzės intervale. Daugumai moterų nėra reikšmingo sisteminio poveikio.

Klinikiniai įrodymai yra raminantys. Daugybė stebėjimo tyrimų — įskaitant didelį Danijos tyrimą, kuriame dalyvavo daugiau nei 8,000 krūties vėžio išgyvenusių moterų — nerado padidėjusios vėžio pasikartojimo rizikos vartojant makšties estrogeną. Amerikos akušerių ir ginekologų koledžas teigia, kad mažos dozės makšties estrogenas gali būti svarstomas krūties vėžio išgyvenusioms moterims, turinčioms varginančių GSM simptomų, kurie nereaguoja į ne hormoninius gydymo būdus.

Svarbi niuansas: moterims, vartojančioms aromatazės inhibitorius (letrozolį, anastrozolį, exemestaną), kyla sudėtingesnė situacija. Šie vaistai veikia slopindami estrogeną iki beveik nulinių lygių, ir net mažos makšties estrogeno dozės teoriškai galėtų neutralizuoti jų mechanizmą. Kai kurie onkologai leidžia makšties estrogeną šiems pacientams; kiti pageidauja ne hormoninių alternatyvų.

Ne hormoninės galimybės krūties vėžio išgyvenusioms moterims apima makšties drėkiklius ir lubrikantus (visada pirmosios linijos), makšties DHEA (prasteroną — kai kurie onkologai laiko tai priimtinu), hialurono rūgšties pagrindu pagamintus produktus, lazerio ar radijo dažnio makšties gydymus (CO2 lazeris, radijo dažnis — įrodymai vis dar vystosi) ir ospemifeną (nors jo saugumas krūties vėžio išgyvenusioms moterims dar nebuvo nustatytas).

Svarbiausias žingsnis: pasikalbėkite su savo onkologu ir ginekologu. GSM žymiai veikia gyvenimo kokybę, o krūties vėžio išgyvenusios moterys nusipelno veiksmingų gydymo galimybių.

Tyrimai nuolat rodo, kad didžiausia kliūtis gydant GSM nėra veiksmingų gydymo trūkumas — tai, kad moterys to nepaminėjo, o teikėjai neklausia. Štai kaip užpildyti tą spragą.

Pradėkite tiesiai. Galite pasakyti: "Patiriu makšties sausumą, ir tai veikia mano gyvenimo kokybę," arba "Man skauda lytinio akto metu, kuris prasidėjo po menopauzės," arba "Man dažnai pasitaiko UTI, ir aš skaičiau, kad makšties estrogenas gali padėti." Teikėjai šias problemas girdi reguliariai — nėra ko gėdytis.

Būkite konkretūs dėl poveikio. Vietoj to, kad tiesiog paminėtumėte simptomus, apibūdinkite, kaip jie veikia jus. "Aš vengiu intymumo, nes tai skauda" perteikia daugiau nei "Aš turiu makšties sausumą." "Aš turėjau keturias UTI per šešis mėnesius, ir aš esu nerami kiekvieną kartą, kai jaučiu šiek tiek diskomforto" sako jūsų teikėjui, kad tai skubus klausimas.

Žinokite, ko prašyti. Jei jūsų teikėjas siūlo "tiesiog naudoti lubrikantą" nesigilindamas į kitas galimybes, galite pasakyti: "Aš tai išbandžiau, ir to nepakanka. Norėčiau pasikalbėti apie makšties estrogeną," arba "Ar galite pasakyti, kodėl makšties estrogenas man netiktų?" Jūs turite teisę į išsamų pokalbį apie savo galimybes.

Jei jūsų teikėjas jus atmeta, apsvarstykite galimybę kreiptis į menopauzės specialistą. NAMS sertifikuoti menopauzės specialistai yra specialiai apmokyti valdyti GSM ir kitus menopauzės simptomus. Galite rasti vieną per NAMS teikėjų katalogą.

Atsineškite simptomų dienoraštį. Sekite savo simptomus 2–4 savaites prieš savo vizitą: kurie simptomai, kaip dažnai, kaip sunkūs (1–10 skalėje) ir kaip jie veikia jūsų kasdienį gyvenimą. Tai suteikia jūsų teikėjui konkrečių duomenų ir parodo, kad jūs tai rimtai vertinate.

Atminkite: jūs neprašote paslaugos. Makšties ir šlapimo sveikata yra sveikatos priežiūra. Veiksmingi, saugūs gydymo būdai egzistuoja. Jūs nusipelnėte prieigos prie jų.