Вагинално и уринарно здравје по менопауза

Генитоуринарен синдром на менопауза (GSM) е актуелниот медицински термин за колекцијата на вагинални, вулварни и уринарни симптоми предизвикани од повлекување на естрогенот по менопауза. Тој ги замени постарите термини "вулвовагинална атрофија" и "атрофичен вагинитис" бидејќи состојбата вклучува многу повеќе од само вагината.

GSM опфаќа вагинални симптоми (сувост, печење, иритација, промени во исцедокот, губење на еластичност), сексуални симптоми (болка за време на интеркурса или диспареунија, намалена лубрикација, намалена чувствителност) и уринарни симптоми (хитност, фреквенција, повторувачки уринарни инфекции, стресна инконтиненција, болка при мокрење).

Основниот механизам е едноставен. Вагиналните, вулварните, уретралните и мочниот меур ткива се богати со рецептори за естроген. Кога естрогенот опаѓа по менопауза, овие ткива доживуваат значителни промени: вагиналниот епител се стеснува од 20–30 клеточни слоеви на само 3–4, вагиналниот pH се зголемува од киселински 3.5–4.5 на алкален 6.0–7.5 (што го менува микробиомот и го зголемува ризикот од инфекции), протокот на крв до вагиналните и уретралните ткива опаѓа, колагенот и еластин во вагиналната ѕидка опаѓаат, а уретралната обвивка се стеснува.

Што го прави GSM особено важен е неговата траекторија. Топлинските бранови обично се подобруваат со текот на времето како што телото се прилагодува на пониските нивоа на естроген. GSM не се подобрува — тој прогресивно се влошува. Без третман, симптомите обично се зголемуваат во сериозноста година по година. Сепак, помалку од 25% од погодените жени бараат третман, а помалку од 10% го добиваат, главно поради срам, недостаток на свест и даватели кои не прашуваат за овие симптоми.

GSM влијае на до 84% од постменопаузалните жени. Тоа не е ретко, не е тривијално и не е нешто што треба да го прифатите како неизбежна последица на стареењето.

Третманот на вагиналната сувост следи чекорна стратегија, од опции без рецепт до терапија на рецепт. Повеќето жени имаат корист од комбинација на пристапи.

Вагиналните хидратанти се првиот чекор. Производи како Replens, Hyalo GYN или други хидратанти базирани на поликарбофил или хијалуронска киселина се применуваат редовно (2–3 пати неделно) без оглед на сексуалната активност. Тие ја хидрираат вагиналната ткива и помагаат во враќањето на покиселото pH. Замислете ги како хидратант за лице — ги користите редовно за одржување, не само кога забележите сувост.

Лубрикантите се користат за време на сексуалната активност и обезбедуваат непосредно, привремено олеснување од непријатноста поврзана со триење. Лубрикантите на водена основа се безбедни со кондоми и играчки. Лубрикантите на силиконска основа траат подолго и не се апсорбираат во ткивото. Лубрикантите на маслена основа (кокосовото масло е популарно) траат долго, но не се компатибилни со латекс кондоми. Избегнувајте лубриканти со глицерин, парабени или загревачки/охлаждачки агенти, кои можат да иритираат чувствителното постменопаузално ткиво.

Ниско-дозираниот вагинален естроген е златен стандард за умерена до тешка вагинална сувост. Достапен е како крема (Estrace, Premarin), таблети (Vagifem/Yuvafem), прстен (Estring) или вметнување (Imvexxy), вагиналниот естроген го враќа вагиналниот епител, го зголемува протокот на крв, го намалува pH и го враќа стеснувањето на ткивото. Системската апсорпција е минимална — нивата на естроген во крвта остануваат во нормалниот постменопаузален опсег. Повеќето жени забележуваат подобрување во рок од 2–4 недели, со целосна корист по 12 недели.

Простераон (Intrarosa) е вагинално DHEA вметнување кое локално се конвертира во естроген и тестостерон. Тоа е одобрено од FDA за умерена до тешка диспареунија поради GSM и нуди алтернатива за жени кои преферираат не-естрогенска хормонска опција.

Оспемифен (Osphena) е орален SERM (селективен модулатор на рецепторот за естроген) кој делува како естрогенски агонист во вагиналното ткиво. Се зема дневно како таблет и е опција за жени кои преферираат орална медицина пред вагинални апликации.

Повторувачките уринарни инфекции се еден од најфрустрирачките аспекти на постменопаузалното здравје. До 55% од постменопаузалните жени доживуваат најмалку една уринарна инфекција, а многу развиваат образец на повторување (дефинирано како 2 или повеќе уринарни инфекции во 6 месеци или 3 или повеќе во една година).

Механизмот вклучува неколку естроген-зависни промени. Уретралната обвивка се стеснува, намалувајќи ја нејзината бариерна функција против бактеријска инвазија. Вагиналниот микробиом се менува — лактобацилите (защитни бактерии кои ја одржуваат киселата pH и произведуваат водороден пероксид) драстично опаѓаат, додека E. coli и други уропатогени полесно колонизираат. Вагиналното pH се зголемува од неговиот кисел заштитен опсег на поалкален амбиент кој фаворизира патогени бактерии. Слабеењето на карличниот под може да доведе до непотполно празнење на мочниот меур, создавајќи резервоар за раст на бактерии.

Вагиналниот естроген е најефикасната стратегија за превенција на повторувачките постменопаузални уринарни инфекции. Прегледот на Cochrane покажа дека вагиналниот естроген го намалува повторувањето на уринарните инфекции за приближно 50%. Тој функционира така што го враќа вагиналниот микробиом (зголемувајќи ги лактобацилите), го намалува вагиналното pH, го зајакнува уретралниот обвивка и ја подобрува локалната имунолошка функција.

Други стратегии за превенција базирани на докази вклучуваат адекватна хидратација, производи од брусница (кои можат да спречат бактеријска адхезија на ѕидот на мочниот меур — доказите се скромни, но реални), D-mannose суплементи (кои функционираат слично на брусниците), мокрење по интеркурса и избегнување на иритативни средства како што се дouches, ароматизирани производи и спермициди.

За жени со чести повторувања и покрај вагиналниот естроген, профилактички антибиотици (ниско-дозирани дневно или по интеркурса) можеби ќе бидат потребни — но ова треба да се комбинира со вагинален естроген, а не да се користи само. Метенамин хипурата е не-антибиотска алтернатива која ја кисели урината и има нови докази за превенција на уринарни инфекции.

Уринарната инконтиненција влијае на приближно 50% од постменопаузалните жени, но многу никогаш не ја спомнуваат тоа на своите даватели — често затоа што претпоставуваат дека е неизбежен дел од стареењето. Тоа не е така, и постојат повеќе ефективни третмани.

Стресната инконтиненција (течење при кашлање, кивање, смеа или вежбање) е најчестата форма кај постменопаузалните жени. Тоа е резултат на ослабени мускули на карличниот под и стеснување на уретралното ткиво. Уретралниот сфинктер не се затвора толку чврсто кога поддршката на карличниот под и интегритетот на ткивото зависно од естроген опаѓаат.

Хитната инконтиненција (изненадна, интензивна потреба за мокрење следена од неволно течење — исто така наречена прекумерна активност на мочниот меур) станува почеста по менопауза. Промените во чувствителноста на ѕидот на мочниот меур, прекумерната активност на детрузорниот мускул и стеснувањето на обвивката на мочниот меур сите придонесуваат.

Мешаната инконтиненција (комбинација на двете форми) всушност е најчестата презентација кај постменопаузалните жени.

Пристапите за третман вклучуваат физичка терапија на карличниот под — првичен третман за двете форми. Специјализиран PT за карличниот под може да ја процени вашата специфична дисфункција и да води целно зајакнување. Ова е многу поефикасно од општите инструкции за Кегел. Вагиналниот естроген го подобрува здравјето на уретралното ткиво и има скромни придобивки за стресната инконтиненција и превенцијата на уринарни инфекции. Психолошките стратегии вклучуваат обука на мочниот меур (постепено зголемување на интервалот помеѓу мокрењата), управување со течности и распоред на мокрење.

Лековите за хитна инконтиненција вклучуваат антихолинергици (оксибутин, толтеродин) и бета-3 агонистот мирабегрон (Myrbetriq). Новите опции имаат помалку несакани ефекти од постарите антихолинергици.

Песари (силиконски уреди вметнати вагинално) можат да ја поддржат уретрата и да ја намалат стресната инконтиненција без операција. Хируршките опции — вклучувајќи средноуретрални ленти и колпопозиција — се многу ефикасни за стресната инконтиненција кога конзервативните мерки не се доволни.

Крајната точка: инконтиненцијата е честа, но не е нешто со што треба да живеете. Започнете со физичка терапија на карличниот под и вагинален естроген, и ескалирајте од таму како што е потребно.

Ова е едно од најважните и најсложените прашања во постменопаузалната нега. Краткиот одговор е: за многу преживеани од рак на дојка, ниско-дозираниот вагинален естроген изгледа да е безбеден — но разговорот бара внимателна индивидуализација.

Загриженоста е дека естрогенот може да ги стимулира естроген-рецептор-позитивните (ER+) клетки на рак на дојка. Системската HRT генерално е контраиндицирана по ER+ рак на дојка. Но вагиналниот естроген е различен — се применува локално, во многу ниски дози, со минимална системска апсорпција.

Студиите кои мерат нивоа на естрадиол во крвта кај жени кои користат ниско-дозирани вагинални естрогени (таблетата од 10 mcg, прстенот од 7.5 mcg или вметнувањето од 4 mcg) постојано покажуваат дека нивата остануваат во нормалниот постменопаузален опсег. За повеќето жени, нема значајна системска изложеност.

Клиничките докази се охрабрувачки. Многу опсервациски студии — вклучувајќи голема данска студија со над 8,000 преживеани од рак на дојка — не пронајдоа зголемен ризик од рецидив на рак со употреба на вагинален естроген. Американскиот колеџ на акушери и гинеколози вели дека ниско-дозираниот вагинален естроген може да се разгледа за преживеаните од рак на дојка со непријатни GSM симптоми кои не реагираат на не-хормонски третмани.

Клучната нијанса: жените кои земаат инхибитори на ароматазата (летрозол, анастрозол, ексеместан) претставуваат посложена ситуација. Овие лекови функционираат со потиснување на естрогенот на близу нулти нивоа, а дури и мали количини на вагинален естроген теоретски би можеле да го контраактираат нивниот механизам. Некои онколози дозволуваат вагинален естроген за овие пациенти; други преферираат не-хормонски алтернативи.

Не-хормонските опции за преживеаните од рак на дојка вклучуваат вагинални хидратанти и лубриканти (секогаш прва линија), вагинален DHEA (простераон — некои онколози го сметаат ова за прифатливо), производи базирани на хијалуронска киселина, ласерски или радиофреквентни вагинални третмани (CO2 ласер, радиофреквенција — доказите се уште се развиваат), и оспемифен (иако неговата безбедност кај преживеаните од рак на дојка не е утврдена).

Најважниот чекор: водете разговор со вашиот онколог и вашиот гинеколог. GSM значително влијае на квалитетот на животот, а преживеаните од рак на дојка заслужуваат ефективни опции за третман.

Студиите постојано покажуваат дека најголемата бариера за третирање на GSM не е недостаток на ефективни третмани — туку тоа што жените не го спомнуваат и давателите не прашуваат. Еве како да ја премостите таа празнина.

Започнете директно. Можете да кажете: "Доживувам вагинална сувост и тоа влијае на мојот квалитет на живот," или "Имам болка за време на сексот која започна по менопауза," или "Често добивам уринарни инфекции и прочитав дека вагиналниот естроген може да помогне." Давателите редовно ги слушаат овие загрижености — нема ништо за што да се срамите.

Бидете специфични за влијанието. Наместо само да именувате симптоми, опишете како тие влијаат на вас. "Избегнувам интимност бидејќи е болна" комуницира повеќе од "Имам вагинална сувост." "Имам четири уринарни инфекции во шест месеци и секогаш сум загрижена кога ќе почувствувам некој тингл" му кажува на вашиот давател за итноста.

Знајте што да побарате. Ако вашиот давател предложи "само користете лубрикант" без да истражува понатамошни опции, можете да кажете: "Пробав тоа и не е доволно. Сакам да разговарам за вагиналниот естроген," или "Можете ли да ми кажете зошто вагиналниот естроген не би бил соодветен за мене?" Имате право на темелен разговор за вашите опции.

Ако вашиот давател ве отфрли, размислете за барање специјалист за менопауза. NAMS-сертифицираните практичари за менопауза се специјално обучени за управување со GSM и други симптоми на менопауза. Можете да најдете еден преку директориумот на даватели на NAMS.

Принесете дневник на симптоми. Следете ги вашите симптоми за 2–4 недели пред вашиот состанок: кои симптоми, колку често, колку сериозни (скала 1–10), и како тие влијаат на вашиот секојдневен живот. Ова му дава на вашиот давател конкретни податоци и покажува дека сериозно ги сфаќате работите.

Запомнете: не барате услуга. Вагиналното и уринарното здравје е здравствена нега. Постојат ефективни, безбедни третмани. Заслужувате пристап до нив.