Вагинальное и мочевое здоровье после менопаузы

Генитоуринарный синдром менопаузы (ГСМ) — это современный медицинский термин для обозначения комплекса вагинальных, вульварных и мочевых симптомов, вызванных отменой эстрогена после менопаузы. Он заменил более старые термины "вульвовагинальная атрофия" и "атрофический вагинит", поскольку это состояние включает гораздо больше, чем просто влагалище.

ГСМ охватывает вагинальные симптомы (сухость, жжение, раздражение, изменения выделений, потеря эластичности), сексуальные симптомы (боль во время полового акта или диспареуния, снижение смазки, уменьшение чувствительности) и мочевые симптомы (позывы, частота, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, стрессовое недержание, боль при мочеиспускании).

Основной механизм прост. Вагинальные, вульварные, уретральные и мочевой пузырь ткани богаты рецепторами эстрогена. Когда уровень эстрогена снижается после менопаузы, эти ткани претерпевают значительные изменения: вагинальный эпителий истончается с 20–30 клеточных слоев до 3–4, pH влагалища повышается с кислого 3.5–4.5 до щелочного 6.0–7.5 (что изменяет микробиом и увеличивает риск инфекции), кровоток к вагинальным и уретральным тканям уменьшается, коллаген и эластин в стенке влагалища уменьшаются, а уретральный слой истончается.

Что делает ГСМ особенно важным, так это его траектория. Приливы, как правило, улучшаются со временем, когда организм адаптируется к более низким уровням эстрогена. ГСМ не улучшается — он постепенно ухудшается. Без лечения симптомы, как правило, становятся более выраженными год за годом. Тем не менее менее 25% женщин, страдающих от этого, обращаются за лечением, и менее 10% получают его, в основном из-за смущения, недостатка осведомленности и врачей, которые не спрашивают о этих симптомах.

ГСМ затрагивает до 84% женщин в постменопаузе. Это не редкость, это не тривиально, и это не то, что вы должны принимать как неизбежное следствие старения.

Лечение вагинальной сухости следует поэтапному подходу, от безрецептурных вариантов до рецептурных терапий. Большинство женщин получают пользу от комбинации подходов.

Вагинальные увлажнители — это первый шаг. Продукты, такие как Replens, Hyalo GYN или другие увлажнители на основе поликарбофила или гиалуроновой кислоты, наносятся регулярно (2–3 раза в неделю) независимо от сексуальной активности. Они восстанавливают влагу в вагинальных тканях и помогают восстановить более кислый pH. Думайте о них как о увлажняющем креме для лица — вы используете их регулярно для поддержания, а не только когда замечаете сухость.

Смазки используются во время половой активности и обеспечивают немедленное, временное облегчение от дискомфорта, связанного с трением. Смазки на водной основе безопасны с презервативами и игрушками. Смазки на силиконовой основе дольше сохраняются и не впитываются в ткани. Смазки на масляной основе (кокосовое масло популярно) долговечны, но несовместимы с латексными презервативами. Избегайте смазок с глицерином, парабенами или согревающими/охлаждающими агентами, которые могут раздражать чувствительные постменопаузальные ткани.

Вагинальный эстроген в низкой дозе является золотым стандартом для умеренной и тяжелой вагинальной сухости. Доступен в виде крема (Estrace, Premarin), таблетки (Vagifem/Yuvafem), кольца (Estring) или вставки (Imvexxy), вагинальный эстроген восстанавливает вагинальный эпителий, увеличивает кровоток, снижает pH и обращает истончение тканей. Системное всасывание минимально — уровень эстрогена в крови остается в пределах нормального постменопаузального диапазона. Большинство женщин замечают улучшение в течение 2–4 недель, с полным эффектом через 12 недель.

Прастерон (Intrarosa) — это вагинальная вставка ДГЭА, которая локально превращается как в эстроген, так и в тестостерон. Она одобрена FDA для умеренной и тяжелой диспареунии из-за ГСМ и предлагает альтернативу для женщин, которые предпочитают неэстрогенные гормональные варианты.

Оспемифен (Osphena) — это пероральный SERM (селективный модулятор эстрогеновых рецепторов), который действует как эстрогеновый агонист в вагинальных тканях. Его принимают ежедневно в виде таблетки и это вариант для женщин, которые предпочитают пероральные препараты вместо вагинальных.

Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей — это один из самых раздражающих аспектов здоровья после менопаузы. До 55% женщин в постменопаузе испытывают хотя бы одну ИМП, и многие развивают паттерн рецидивов (определяемый как 2 или более ИМП за 6 месяцев или 3 или более за год).

Механизм включает несколько зависимых от эстрогена изменений. Уретральный слой истончается, уменьшая его барьерную функцию против бактериального вторжения. Вагинальный микробиом изменяется — лактобактерии (защитные бактерии, которые поддерживают кислый pH и производят перекись водорода) резко уменьшаются, в то время как E. coli и другие уропатогены легче колонизируют. pH влагалища повышается с его кислого защитного диапазона до более щелочной среды, которая благоприятствует патогенным бактериям. Ослабление тазового дна может привести к неполному опорожнению мочевого пузыря, создавая резервуар для роста бактерий.

Вагинальный эстроген является самой эффективной стратегией профилактики рецидивирующих ИМП после менопаузы. Обзор Cochrane показал, что вагинальный эстроген снижает рецидив ИМП примерно на 50%. Он работает, восстанавливая вагинальный микробиом (увеличивая количество лактобактерий), снижая pH влагалища, укрепляя уретральный слой и улучшая местную иммунную функцию.

Другие основанные на доказательствах стратегии профилактики включают адекватное увлажнение, продукты из клюквы (которые могут предотвратить прикрепление бактерий к стенке мочевого пузыря — доказательства скромные, но реальные), добавки D-манноза (которые действуют аналогично клюкве), мочеиспускание после полового акта и избегание раздражителей, таких как спринцевания, ароматизированные продукты и спермициды.

Для женщин с частыми рецидивами, несмотря на вагинальный эстроген, могут потребоваться профилактические антибиотики (низкие дозы ежедневно или после полового акта) — но это должно сочетаться с вагинальным эстрогеном, а не использоваться отдельно. Метенамин гиппурет является неантибиотическим альтернативным средством, которое подкисляет мочу и имеет новые доказательства для профилактики ИМП.

Недержание мочи затрагивает примерно 50% женщин в постменопаузе, но многие никогда не упоминают об этом своим врачам — часто потому, что предполагают, что это неизбежная часть старения. Это не так, и существует множество эффективных методов лечения.

Стрессовое недержание (протекание при кашле, чихании, смехе или физической активности) является самым распространенным типом у женщин в постменопаузе. Оно возникает из-за ослабления мышц тазового дна и истончения уретральной ткани. Уретральный сфинктер не закрывается так плотно, когда поддержка тазового дна и целостность тканей, зависящих от эстрогена, снижаются.

Императивное недержание (внезапная, интенсивная необходимость в мочеиспускании, за которой следует непроизвольное протекание — также называемое гиперактивным мочевым пузырем) становится более распространенным после менопаузы. Изменения чувствительности стенки мочевого пузыря, гиперактивность детрузора и истончение стенки мочевого пузыря все способствуют этому.

Смешанное недержание (комбинация обоих типов) на самом деле является самым распространенным проявлением у женщин в постменопаузе.

Методы лечения включают физическую терапию тазового дна — это первая линия лечения для обоих типов. Специализированный физиотерапевт по тазовому дну может оценить вашу конкретную дисфункцию и направить на целенаправленное укрепление. Это гораздо более эффективно, чем общие инструкции по Кегелю. Вагинальный эстроген улучшает здоровье уретральной ткани и имеет скромные преимущества для стрессового недержания и профилактики ИМП. Поведенческие стратегии включают тренировку мочевого пузыря (постепенное увеличение интервала между мочеиспусканиями), управление жидкостями и расписания мочеиспускания.

Лекарства для императивного недержания включают антихолинергические препараты (оксибутинин, толтеродин) и бета-3 агонист миробегрон (Myrbetriq). Новые варианты имеют меньше побочных эффектов, чем старые антихолинергические препараты.

Пессарии (силиконовые устройства, вводимые вагинально) могут поддерживать уретру и снижать стрессовое недержание без операции. Хирургические варианты — включая среднеуретральные ленты и колпоперинеопластику — очень эффективны для стрессового недержания, когда консервативные меры недостаточны.

Итог: недержание мочи распространено, но это не то, с чем вам нужно мириться. Начните с физической терапии тазового дна и вагинального эстрогена, и при необходимости увеличивайте лечение.

Это один из самых важных и тонких вопросов в постменопаузальном уходе. Краткий ответ: для многих выживших после рака груди вагинальный эстроген в низкой дозе, похоже, безопасен — но разговор требует тщательной индивидуализации.

Беспокойство заключается в том, что эстроген может стимулировать эстроген-рецептор-положительные (ER+) клетки рака груди. Системная HRT обычно противопоказана после ER+ рака груди. Но вагинальный эстроген отличается — он применяется локально, в очень низких дозах, с минимальным системным всасыванием.

Исследования, измеряющие уровень эстрадиола в крови у женщин, использующих вагинальный эстроген в низкой дозе (таблетка 10 мкг, кольцо 7.5 мкг или вставка 4 мкг), последовательно показывают, что уровни остаются в пределах нормального постменопаузального диапазона. Для большинства женщин нет значительного системного воздействия.

Клинические данные обнадеживают. Множество наблюдательных исследований — включая большое датское исследование более 8000 выживших после рака груди — не обнаружили увеличенного риска рецидива рака при использовании вагинального эстрогена. Американский колледж акушеров и гинекологов утверждает, что вагинальный эстроген в низкой дозе может рассматриваться для выживших после рака груди с беспокоящими симптомами ГСМ, которые не поддаются не гормональным методам лечения.

Ключевая тонкость: женщины, принимающие ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, экземестан), представляют более сложную ситуацию. Эти препараты работают, подавляя эстроген до почти нулевых уровней, и даже небольшие количества вагинального эстрогена теоретически могут противодействовать их механизму. Некоторые онкологи разрешают вагинальный эстроген для этих пациенток; другие предпочитают не гормональные альтернативы.

Не гормональные варианты для выживших после рака груди включают вагинальные увлажнители и смазки (всегда в первую очередь), вагинальный ДГЭА (прастерон — некоторые онкологи считают это приемлемым), продукты на основе гиалуроновой кислоты, лазерные или радиочастотные вагинальные процедуры (CO2 лазер, радиочастота — доказательства все еще развиваются) и оспемифен (хотя его безопасность для выживших после рака груди не была установлена).

Самый важный шаг: обсудите это с вашим онкологом и гинекологом. ГСМ значительно влияет на качество жизни, и выжившие после рака груди заслуживают эффективных вариантов лечения.

Исследования последовательно показывают, что самой большой преградой для лечения ГСМ является не отсутствие эффективных методов лечения — это то, что женщины не поднимают эту тему, а врачи не спрашивают. Вот как преодолеть этот разрыв.

Начните прямо. Вы можете сказать: "Я испытываю вагинальную сухость, и это влияет на качество моей жизни," или "У меня болит во время секса, и это началось после менопаузы," или "У меня частые ИМП, и я прочитала, что вагинальный эстроген может помочь." Врачи слышат эти беспокойства регулярно — вам не о чем смущаться.

Будьте конкретны в отношении воздействия. Вместо того чтобы просто называть симптомы, опишите, как они влияют на вас. "Я избегаю близости, потому что это больно" передает больше, чем "У меня вагинальная сухость." "У меня было четыре ИМП за шесть месяцев, и я волнуюсь каждый раз, когда чувствую покалывание" сообщает вашему врачу о срочности.

Знайте, что спрашивать. Если ваш врач предлагает "просто используйте смазку" без дальнейшего изучения вариантов, вы можете сказать: "Я это пробовала, и этого недостаточно. Я бы хотела обсудить вагинальный эстроген," или "Можете ли вы сказать мне, почему вагинальный эстроген не подходит для меня?" Вы имеете право на тщательный разговор о ваших вариантах.

Если ваш врач вас игнорирует, подумайте о том, чтобы обратиться к специалисту по менопаузе. Сертифицированные практики NAMS по менопаузе специально обучены управлению ГСМ и другим симптомам менопаузы. Вы можете найти одного через справочник поставщиков NAMS.

Принесите дневник симптомов. Отслеживайте свои симптомы в течение 2–4 недель перед вашим приемом: какие симптомы, как часто, насколько выраженные (по шкале 1–10) и как они влияют на вашу повседневную жизнь. Это даст вашему врачу конкретные данные и продемонстрирует, что вы относитесь к этому серьезно.

Помните: вы не просите об одолжении. Вагинальное и мочевое здоровье — это медицинская помощь. Эффективные, безопасные методы лечения существуют. Вы заслуживаете доступа к ним.