Вагінальне та сечове здоров'я після менопаузи

Генітуринарний синдром менопаузи (GSM) — це сучасний медичний термін для збору вагінальних, вульварних та сечових симптомів, викликаних відміною естрогену після менопаузи. Він замінив старі терміни "вульвовагінальна атрофія" та "атрофічний вагініт", оскільки стан охоплює набагато більше, ніж просто вагіну.

GSM включає вагінальні симптоми (сухість, печіння, подразнення, зміни виділень, втрата еластичності), сексуальні симптоми (біль під час статевого акту або дисперунія, зменшення змащення, зниження чутливості) та сечові симптоми (терміновість, частота, рецидивуючі ІПСШ, стресове нетримання, біль при сечовипусканні).

Основний механізм простий. Вагінальні, вульварні, уретральні та сечові тканини багаті на рецептори естрогену. Коли естроген знижується після менопаузи, ці тканини зазнають значних змін: епітелій вагіни стоншується з 20–30 шарів клітин до 3–4, pH вагіни підвищується з кислотного 3.5–4.5 до лужного 6.0–7.5 (що змінює мікробіом і підвищує ризик інфекцій), кровопостачання вагінальних та уретральних тканин зменшується, колаген та еластин у стінці вагіни зменшуються, а уретральний шар стоншується.

Те, що робить GSM особливо важливим, це його траєкторія. Припливи зазвичай покращуються з часом, оскільки організм адаптується до нижчих рівнів естрогену. GSM не покращується — він поступово погіршується. Без лікування симптоми зазвичай посилюються з року в рік. Проте менше ніж 25% жінок, які страждають, звертаються за лікуванням, і менше ніж 10% отримують його, в основному через сором'язливість, відсутність обізнаності та лікарів, які не запитують про ці симптоми.

GSM вражає до 84% жінок після менопаузи. Це не рідкість, це не тривіально, і це не те, що ви повинні приймати як неминучий наслідок старіння.

Лікування вагінальної сухості слідує поетапному підходу, від безрецептурних варіантів до рецептурних терапій. Більшість жінок отримують користь від комбінації підходів.

Вагінальні зволожувачі є першим кроком. Продукти, такі як Replens, Hyalo GYN або інші зволожувачі на основі полікарбофілу або гіалуронової кислоти, наносяться регулярно (2–3 рази на тиждень) незалежно від статевої активності. Вони зволожують вагінальну тканину та допомагають відновити більш кисле pH. Уявіть їх як зволожувач для обличчя — ви використовуєте їх регулярно для підтримки, а не тільки коли помічаєте сухість.

Змащувальні засоби використовуються під час статевої активності та забезпечують негайне, тимчасове полегшення від дискомфорту, пов'язаного з тертям. Змащувальні засоби на водній основі безпечні з презервативами та іграшками. Силіконові змащувальні засоби тримаються довше і не всмоктуються в тканини. Масляні змащувальні засоби (кокосова олія популярна) довговічні, але несумісні з латексними презервативами. Уникайте змащувальних засобів з гліцерином, парабенами або зігріваючими/охолоджуючими агентами, які можуть подразнювати чутливі тканини після менопаузи.

Вагінальний естроген у низькій дозі є золотим стандартом для помірної та важкої вагінальної сухості. Доступний у вигляді крему (Estrace, Premarin), таблетки (Vagifem/Yuvafem), кільця (Estring) або вставки (Imvexxy), вагінальний естроген відновлює епітелій вагіни, підвищує кровопостачання, знижує pH і повертає товщину тканин. Системне всмоктування мінімальне — рівні естрогену в крові залишаються в межах нормального постменопаузального діапазону. Більшість жінок помічають покращення протягом 2–4 тижнів, з повною вигодою через 12 тижнів.

Прастерон (Intrarosa) — це вагінальна вставка DHEA, яка локально перетворюється на естроген і тестостерон. Він схвалений FDA для помірної та важкої дисперунії через GSM і пропонує альтернативу для жінок, які віддають перевагу неестогенному гормональному варіанту.

Оспеміфен (Osphena) — це пероральний SERM (селективний модulator рецептора естрогену), який діє як естрогеновий агоніст у вагінальних тканинах. Його приймають щодня у вигляді таблетки і це варіант для жінок, які віддають перевагу пероральним лікам замість вагінальних застосувань.

Рецидивуючі інфекції сечових шляхів є одним з найбільш розчаровуючих аспектів здоров'я після менопаузи. До 55% жінок після менопаузи відчувають принаймні одну ІПСШ, і багато хто розвиває патерн рецидиву (визначається як 2 або більше ІПСШ за 6 місяців або 3 або більше за рік).

Механізм включає кілька змін, залежних від естрогену. Уретральний шар стоншується, зменшуючи його бар'єрну функцію проти бактеріальної інвазії. Вагінальний мікробіом змінюється — лактобактерії (захисні бактерії, які підтримують кисле pH і виробляють перекис водню) різко зменшуються, тоді як E. coli та інші уропатогени легше колонізують. pH вагіни підвищується з її кислотного захисного діапазону до більш лужного середовища, що сприяє патогенним бактеріям. Ослаблення тазового дна може призвести до неповного спорожнення сечового міхура, створюючи резервуар для бактеріального зростання.

Вагінальний естроген є найефективнішою стратегією профілактики рецидивуючих ІПСШ після менопаузи. Огляд Cochrane показав, що вагінальний естроген зменшує рецидив ІПСШ приблизно на 50%. Він працює, відновлюючи вагінальний мікробіом (збільшуючи лактобактерії), знижуючи pH вагіни, зміцнюючи уретральний шар та покращуючи місцеву імунну функцію.

Інші обґрунтовані стратегії профілактики включають адекватну гідратацію, продукти журавлини (які можуть запобігти прикріпленню бактерій до стінки сечового міхура — докази скромні, але реальні), добавки D-маннози (які працюють подібно до журавлини), сечовипускання після статевого акту та уникнення подразників, таких як душі, ароматизовані продукти та сперміциди.

Для жінок з частими рецидивами, незважаючи на вагінальний естроген, можуть бути необхідні профілактичні антибіотики (низька доза щодня або після статевого акту) — але це слід поєднувати з вагінальним естрогеном, а не використовувати окремо. Метенамін гіппурова кислота є неантибіотичним альтернативним засобом, який підкислює сечу та має нові докази для профілактики ІПСШ.

Нетримання сечі вражає приблизно 50% жінок після менопаузи, але багато хто ніколи не згадує про це своїм лікарям — часто тому, що вважають це неминучою частиною старіння. Це не так, і існує кілька ефективних методів лікування.

Стресове нетримання (протікання при кашлі, чханні, сміху або фізичних навантаженнях) є найпоширенішим типом у жінок після менопаузи. Воно виникає внаслідок ослаблення м'язів тазового дна та стоншування уретральної тканини. Уретральний сфінктер не закривається так щільно, коли підтримка тазового дна та цілісність тканини, залежної від естрогену, зменшуються.

Нетримання за позивом (раптове, інтенсивне бажання сечовипускання, за яким слідує мимовільне протікання — також називається гіперактивним сечовим міхуром) стає більш поширеним після менопаузи. Зміни в чутливості стінки сечового міхура, гіперактивність детрузора та стоншування стінки сечового міхура всі сприяють цьому.

Змішане нетримання (комбінація обох типів) насправді є найпоширенішою формою у жінок після менопаузи.

Методи лікування включають фізіотерапію тазового дна — перший ряд лікування для обох типів. Спеціалізований фізіотерапевт тазового дна може оцінити вашу конкретну дисфункцію та направити на цілеспрямоване зміцнення. Це набагато ефективніше, ніж загальні інструкції Кегеля. Вагінальний естроген покращує здоров'я уретральної тканини та має помірні переваги для стресового нетримання та профілактики ІПСШ. Поведінкові стратегії включають тренування сечового міхура (поступове збільшення інтервалу між сечовипусканнями), управління рідиною та розклад сечовипускання.

Ліки для нетримання за позивом включають антихолінергічні препарати (оксибутин, толтеродин) та бета-3 агоніст мірабегрон (Myrbetriq). Нові варіанти мають менше побічних ефектів, ніж старі антихолінергічні препарати.

Песарії (силіконові пристрої, що вставляються вагінально) можуть підтримувати уретру та зменшувати стресове нетримання без хірургії. Хірургічні варіанти — включаючи середньо-уретральні слинги та колпопексію — є дуже ефективними для стресового нетримання, коли консервативні заходи недостатні.

Головне: нетримання є поширеним, але це не те, з чим вам потрібно жити. Почніть з фізіотерапії тазового дна та вагінального естрогену, а потім підвищуйте лікування за потреби.

Це одне з найважливіших і найскладніших питань у післяменопаузному лікуванні. Коротка відповідь: для багатьох жінок, які пережили рак молочної залози, вагінальний естроген у низькій дозі, здається, безпечний — але розмова вимагає уважної індивідуалізації.

Проблема полягає в тому, що естроген може стимулювати естроген-рецептор-позитивні (ER+) клітини раку молочної залози. Системна HRT зазвичай протипоказана після ER+ раку молочної залози. Але вагінальний естроген відрізняється — він застосовується локально, у дуже низьких дозах, з мінімальним системним всмоктуванням.

Дослідження, що вимірюють рівні естрадіолу в крові у жінок, які використовують вагінальний естроген у низькій дозі (таблетка 10 мкг, кільце 7.5 мкг або вставка 4 мкг), постійно показують, що рівні залишаються в межах нормального постменопаузального діапазону. Для більшості жінок немає значного системного впливу.

Клінічні докази заспокоюють. Багато спостережних досліджень — включаючи велике данське дослідження з понад 8,000 жінок, які пережили рак молочної залози — не виявили підвищеного ризику рецидиву раку при використанні вагінального естрогену. Американський коледж акушерів і гінекологів стверджує, що вагінальний естроген у низькій дозі можна розглядати для жінок, які пережили рак молочної залози, з набридливими симптомами GSM, які не реагують на не гормональні лікування.

Ключова нюанс: жінки, які приймають інгібітори ароматази (летрозол, анастрозол, ексеместан), представляють більш складну ситуацію. Ці препарати працюють, пригнічуючи естроген до майже нульових рівнів, і навіть невеликі кількості вагінального естрогену теоретично можуть протидіяти їх механізму. Деякі онкологи дозволяють вагінальний естроген для цих пацієнток; інші віддають перевагу не гормональним альтернативам.

Не гормональні варіанти для жінок, які пережили рак молочної залози, включають вагінальні зволожувачі та змащувальні засоби (завжди в першу чергу), вагінальний DHEA (прастерон — деякі онкологи вважають це прийнятним), продукти на основі гіалуронової кислоти, лазерні або радіочастотні вагінальні процедури (CO2 лазер, радіочастота — докази все ще розвиваються) та оспеміфен (хоча його безпека для жінок, які пережили рак молочної залози, не була встановлена).

Найважливіший крок: проведіть розмову з вашим онкологом та гінекологом. GSM суттєво впливає на якість життя, і жінки, які пережили рак молочної залози, заслуговують на ефективні варіанти лікування.

Дослідження постійно показують, що найбільшим бар'єром для лікування GSM є не відсутність ефективних лікувань — це те, що жінки не піднімають це питання, а лікарі не запитують. Ось як подолати цю прогалину.

Почніть прямо. Ви можете сказати: "Я відчуваю вагінальну сухість, і це впливає на мою якість життя," або "У мене болить під час статевого акту, що почалося після менопаузи," або "У мене часті ІПСШ, і я читала, що вагінальний естроген може допомогти." Лікарі регулярно чують ці занепокоєння — тут немає нічого сором'язливого.

Будьте конкретними щодо впливу. Замість того, щоб просто називати симптоми, опишіть, як вони впливають на вас. "Я уникаю близькості, тому що це болісно" передає більше, ніж "У мене вагінальна сухість." "У мене було чотири ІПСШ за шість місяців, і я тривожусь щоразу, коли відчуваю поколювання" говорить вашому лікарю про терміновість.

Знайте, що запитати. Якщо ваш лікар пропонує "просто використовуйте змащувач" без подальшого вивчення варіантів, ви можете сказати: "Я це пробувала, і цього недостатньо. Я хотіла б обговорити вагінальний естроген," або "Чи можете ви сказати мені, чому вагінальний естроген не підходить для мене?" Ви маєте право на детальну розмову про ваші варіанти.

Якщо ваш лікар вас відхиляє, розгляньте можливість звернення до спеціаліста з менопаузи. Сертифіковані практики менопаузи NAMS спеціально навчені в управлінні GSM та іншими симптомами менопаузи. Ви можете знайти одного через довідник постачальників NAMS.

Принесіть щоденник симптомів. Відстежуйте свої симптоми протягом 2–4 тижнів перед вашим візитом: які симптоми, як часто, наскільки важкі (шкала 1–10) та як вони впливають на ваше повсякденне життя. Це надає вашому лікарю конкретні дані та демонструє, що ви серйозно ставитеся до цього.

Пам'ятайте: ви не просите про послугу. Вагінальне та сечове здоров'я — це медичне обслуговування. Існують ефективні, безпечні лікування. Ви заслуговуєте на доступ до них.